L’information des familles

  • Rassurer les patients. Les anomalies qui précédent le développement du cancer du col peuvent être dépistées et l’apparition d’un cancer évité.

Depuis le développement du dépistage des anomalies cytologiques par la réalisation des frottis cervicaux (81% des femmes de 25 à 65 ans ont eu un frottis au cours des trois dernières années), la fréquence de l’incidence du cancer du col de l’utérus (moins 2,9% par an) diminue et la mortalité décroît (904 en 2002 contre1941 décès en 1980).

Les lésions précancéreuses découvertes lors des frottis guérissent dans presque tous les cas, soit spontanément, soit par exérèse (laser ou conisation). Le cancer du col de l’utérus est le huitième cancer chez la femme et la quinzième cause de décès par cancer. Dans les pays nordiques ayant organisé un programme de dépistage du cancer du col, la fréquence de celui-ci a été réduite de 80%. En pratique, les cancers du col surviennent chez des femmes qui n’ont pas bénéficié de frottis périodiques pour des raisons diverses, notamment sociales, économiques et culturelles.

  • Expliquer le lien entre le virus et le cancer du col de l’utérus. Il faut décrire la relation de cause à effet hautement probable entre l’apparition d’un cancer et une infection par les HPV oncogènes. Il existe 40 génotypes de ce virus, les plus fréquents étant les HPV 16 et 18. Ces derniers seraient responsables en Europe de 73% des cancers, de 57% des lésions de haut degré de malignité, et de 24% des lésions de bas grade. La transmission se fait le plus souvent lors d’un rapport sexuel mais un simple contact cutané ou digital des régions sexuelles avec un partenaire porteur d’un HVP peut suffire à contaminer une jeune femme. En outre, sachant qu’une grande partie de la population est infectée, il n’est pas étonnant de constater que près de 40% des jeunes femmes ayant eu des relations sexuelles avec un seul partenaire sont, un an plus tard, infectées. Les préservatifs réduisent probablement les risques de contamination, sans les éliminer totalement. Les HPV peuvent aussi déterminer l’apparition de lésions cutanées (condylomes génitaux, végétations vénériennes). Une très faible partie des lésions du col utérin, dont l’analyse cytologique précise le degré de malignité, évolue vers l’apparition d’un cancer du col, 15 à 25 ans après une infection à HPV oncogène. En pratique, 90% des lésions à HPV guérissent naturellement en deux ou trois ans.
  • Préciser les caractéristiques des vaccins. Deux spécialités – le Gardasil® et le Cervarix® – sont autorisées en Europe. En France, seule la première est commercialisée depuis novembre 2006 avec un succès certain. En février 2008, 450000 doses de vaccin avaient été délivrées (au prix de 135,59 euros la dose, remboursée à 65 %). Le Gardasil® est destiné à lutter contre les infections vaginales, utérines et cutanées (condylomes), causées par 4 souches de HPV (6,11,16,18). Cervarix® sera prochainement sur le marché. Il ne contient pas les particules virales luttant contre les infections cutanées liées aux HPV 6 et 11. Le Haut Comité de santé publique recommande l’utilisation du Gardasil® en raison de son efficacité vis-à-vis des lésions cutanées et, peut être, d’une plus grande efficacité sur la prévention des lésions du col utérin.
  • Informer sur l’efficacité des vaccins en décrivant les résultats observés dans les essais cliniques réalisés ces dernières années. Plusieurs essais cliniques de bonne qualité méthodologique, regroupant des dizaines de milliers de femmes, ont permis de recueillir des informations assez précises sur l’efficacité de ces vaccins qui dépend en premier lieu de la présence ou non d’une infection à HPV chez les femmes qui participent à ces essais.

Lorsque la demande de vaccination est faite par une jeune fille non infectée par les souches HPV16 et 18 (ce qui est vraisemblablement le cas en l’absence de relation sexuelle dans ses antécédents) et non infectée par les mêmes souches virales un mois après le troisième injection de vaccin (7e mois) : après une vaccination complète, le risque qu’elle soit infectée par les souches 16 et 18, à la suite de relations sexuelles, et qu’elle soit atteinte de lésions utérines en rapport avec les souches vaccinales est exceptionnel.

Ces données vérifiées dans tous les essais sont constamment rappelées par les laboratoires, les agences sanitaires et les professionnels. Mais attention: le risque que les femmes testées négatives contre les HPV16 et 18 lors de l’enrôlement dans un essai du vaccin soient atteintes, trois ans plus tard, d’une lésion à risque élevé est très rare (2 %). Toutefois il n’est diminué que de 27 % dans la population vaccinée par rapport à une population non vaccinée.

En effet, le risque de constater ces lésions au niveau du col utérin est de 2 % dans la population vaccinée (95/4693) et de 2,8 % dans la population non vaccinée (130/4703). Soit un bénéfice pour 8 personnes vaccinées par rapport à 1000 autres non vaccinées. La relative efficacité de la vaccination n’est pas étonnante. En effet, le vaccin est immunogène et il protège efficacement contre les souches de HPV, dont il contient les protéines, et non contre une infection par les autres souches de virus.

On pensait, compte tenu des études antérieures, que les souches vaccinales utilisées constituaient 70 % des souches susceptibles de déterminer des lésions du col utérin. Il est probable que ce pourcentage varie d’une population à l’autre. Les essais ont été réalisés en très grande partie en Europe et en Amérique du Sud. Il est possible que les souches des infections à HPV observées dans ces régions soient différentes de celles observées dans d’autres pays et davantage pathogènes. Chez les femmes vaccinées, il est également possible qu’au fil des ans des HPV actuellement non pathogènes le deviennent en occupant les niches écologiques laissées libres par les souches 16 et 18, neutralisées par la vaccination.

Si la demande concerne des jeunes femmes ayant eu des relations sexuelles, le pourcentage de réduction des lésions cervicales ayant un haut potentiel de malignité est encore plus bas, inférieur à 20 %. En effet, parmi ces jeunes femmes, une sur trois environ est infectée par un HPV. La vaccination n’est pas curative mais préventive. Chez les femmes déjà actives sexuellement, la valeur ajoutée de la vaccination est, pour la majorité d’entre elles, nulle ou très faible.

De nombreuses incertitudes

Les médecins doivent reconnaître les incertitudes qui persistent sur l’utilité de ces vaccins et les questions soulevées par leur prescription. On ignore l’effet du vaccin sur le développement d’un cancer du col utérin car plus de quinze ans se passent entre une infection à HPV et l’apparition d’un cancer du col. Les résultats portent sur des critères dits intermédiaires: les anomalies cytologiques et les taux d’infection aux HPV.

  • La fréquence des lésions cytologiques dont le potentiel malin est modéré ou élevé, décrites sous le nom de «Cervical Intraepithelial Neoplasia» de grade 2 et 3 (CIN 2 et 3), est faible dans les populations de femmes sexuellement actives, qu’elles soient ou non vaccinées. De plus, les données des essais ne sont pas suffisantes pour conclure à l’efficacité du vaccin afin de réduire significativement la fréquence des lésions possédant le potentiel malin le plus élevé (CIN3).
  • La durée de l’immunité conférée par le vaccin n’est pas connue. Des injections de rappel pourraient être nécessaires. Le nombre nécessaire de femmes à traiter pour éviter un cancer du col lié aux HPV 16 et 18 serait, si le vaccin protège toute la vie avec une efficacité de 95 %, de 324. Mais ce nombre passerait à 9080 si la protection diminuait de 3 % par an. – C’est probablement chez les jeunes filles, à partir de 9 ou 10 ans, que la vaccination serait la plus efficace, mais les données sont encore insuffisantes pour proposer une vaccination à un groupe d’âge de 9 à 13 ans.
  • Le risque d’altérer l’histoire naturelle des infections à HPV serait d’accroître le nombre de souches pathogènes, d’annuler les effets du vaccin et d’augmenter les méfaits d’une infection à HPV.
  • Le risque de la vaccination serait aussi de rassurer les adolescentes qui négligeraient les précautions indispensables à la prévention des infections transmissibles sexuellement (ITS) et au dépistage par la répétition des frottis cervicaux des lésions cytologiques de haute malignité.
  • Les risques médicaux de la vaccination ne sont pas encore connus. De nombreux effets secondaires ont été observés, notamment dans les écoles où des épidémies de troubles évoquant une «psychose collective » peuvent apparaître. Une douzaine de jeunes femmes sont décédées dans les jours qui ont suivi la vaccination, sans que ces chiffres soient, selon les agences sanitaires, significatifs au plan statistique. Il n’en reste pas moins que la surveillance par les agences de santé des effets indésirables de la vaccination est obligatoire. Enfin, le rapport coût/efficacité de la vaccination n’est pas connu (le coût pour la Cnam entre juillet et décembre 2007 était de 23 millions d‘euros). En pratique, le coût de la vaccination devrait s’ajouter à celui du dépistage (22700 euros par année de vie sauvée) mais les bénéfices individuel et populationnel restent indéterminés.

Brisson M. and all. « Quadrivalent vaccine against Human Papillomavirus to prevent high grade cervical lesions». The future study group. « Quadrivalent vaccine against Human Papillomavirus to prevent high grade cervical lesions». New England Journal of Medecine. 2007;356:1915-1927. Lippman A. « Virus du papillome humain, vaccins et santé des femmes : questions et avertissements». Can. Med. Assoc. J. 2007.177:1527-1528. Raffle A. E. « Challenge of implementing human papillomavirus (HP) vaccination policy». BMJ 2007;3335:375-377