1°Les insuffisances des remboursements Les procédures qui réglementent les remboursements doivent être modifiées car elles sont à l’origine d’un coût qui reste à la charge des malades, accroit les inégalités de revenus et peut entraîner un renoncement aux soins

• Les restes à charge des ménages après les remboursements de l’assurance maladie obligatoire sont élevés et les primes des assurances complémentaires augmentent les inégalités de revenus entre les plus riches et les plus pauvres.[1]

En 2013 les financeurs des dépenses de soins et de bien médicaux étaient : l’assurance maladie obligatoire qui prenait en charge 76.03 % des dépenses (141 992 millions d’euros sur un total de 186 749 millions) ; l’Etat qui finançait la Couverture maladie Universelle complémentaire, l’AME (l’Aide Médicale d’Etat) : 1.38 %. (2 573 millions).

La prise en charge des dépenses restantes : 42 182 millions d’euros fut assurée par les assurances complémentaires : 13,76 %. (25 708 millions) et les ménages 16 474 millions d’euros soit : 8,82 % des dépenses. Le reste à charge était donc en moyenne en 2013 de 644 euros par habitant dont 251.5 euros directement financés par les malades et 392.5 euros par les complémentaires santé.

Pour calculer le niveau d’effort en 2012 des ménages il faut ajouter aux dépenses directement réglés par les malades : 251 €, le montant des primes que les assurés ont versé aux assurances complémentaires: 33 336 millions soit 509 euros par habitant.
Au total les ménages auront versé, outre leurs cotisations sociales et fiscales, directement aux assureurs complémentaires et aux professionnels des soins: 49 810 millions d’euros soit 760 euros par habitant.

Le niveau d’effort est en moyenne de 600 € pour les ménages les plus pauvres et de 1600 € pour les plus riches (rapport de 1 à 2.6), mais compte tenu de l’écart bien supérieur des revenus (1 à 8), le taux d‘effort des ménages modestes est élevé.

Le taux d’effort des ménages qui rapporte le niveau d’effort des ménages pour cotiser à une assurance complémentaire à leur revenu décroit avec la croissance du niveau de vie il peut atteindre 10% pour les plus modestes non éligibles à la CMU-C mais il est pas où peu supérieur à 2%, pour les classes aisées dont les contrats pourtant offrent des garanties supérieures.[2][3]

L’ effort demandé aux plus défavorisés est difficilement supportable et peut conduire à une démutualisation qui aggravera le taux de renoncement aux soins.

Cinq pour cent des consommateurs de soins avaient en 2009 un reste à charge qui en moyenne était de 2700 € pour une dépense de soins de 8 100 € donc un taux de remboursement de 67%.[4]

Les trois premières causes des dépenses de soins réglés par les ménages après les remboursements de l’assurance maladie obligatoire et complémentaires étaient en 2013: les officines pharmaceutiques et les dispositifs médicaux en ambulatoire : 7 982 millions, les prothèses dentaires :2 693 millions, les hospitalisations : 2 052 millions.

Les dépenses d’hospitalisation (86 707 millions) sont prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et l’Etat pour 92,3 % de leur montant. Le reste à charge est payé directement par les malades : 2 052 millions et les assurances complémentaires : 4 609 millions.

Au total en 2013, les dépenses totales de santé atteignaient 247 732 millions d’euros dont 197 502 millions de financement public et 50 230 millions de financements privés.[5][6]

Cette somme est composée comme suit : 16 537 millions sont versés directement par les malades aux structures de soins et aux professionnels ( dépassements d’honoraires, franchises, hébergement hospitalier, forfait hospitalier journalier, prothèses dentaires et auditives, optique) ; 32 079 millions sont les montants des dépenses d’assurance maladie complémentaire (25.708 millions pour le règlement des dépenses de soins et 6 371 millions d’euros pour la gestion de ces organismes) enfin 1614 d’autres financement privés (prévention,formation, recherche gestion)

Les inégalités de recours aux soins et le renoncement aux soins.

Réduire les inégalités de recours aux soins implique une réduction des inégalités sociales : 14.7 % de la population française adulte[7] couverte par une assurance maladie complémentaire déclarait en 2010 avoir renoncé à des soins pour des raisons financières.
Le taux de renoncement était de 32.6% chez ceux qui ne possédaient pas d’assurance complémentaire.

Le renoncement aux soins est lié au revenu et passe de 24.3% parmi les 20% les plus pauvres, à 7.5% parmi les 20% les plus riches.

Les soins coûteux et peu couverts par l’assurance maladie obligatoire auxquels le renoncement est fréquent sont : les soins dentaires, la lunetterie, les consultations des spécialistes. La France est avec l’Espagne le pays ou les inégalités de recours aux spécialistes est le plus élevé.

Le taux de renoncement aux soins augmente avec le niveau de précarité.

Il est plus faible chez les sujet pris en charge à 100% par exemple en Affection de Longue Durée et chez les malades qui bénéficient de la CMU complémentaire ou de l’aide à la complémentaire santé.

Le renoncement aux soins est probablement un facteur de détérioration de la santé.

Comment améliorer les procédures de remboursement avec l’assurance maladie?

Les problèmes posés par les restes à charge et par le renoncement aux soins sont liés au modèle français de l’assurance maladie qui associe assurance maladie obligatoire et complémentaire. La comparaison internationale des modèles d’organisation montre que ce système mixte favorise les inégalités de recours aux soins car l’assurance maladie obligatoire couvre insuffisamment les besoins des malades et ceux qui n’ont pas d’assurance complémentaire ou une couverture complémentaires insuffisante ne peuvent satisfaire leurs besoins d’accès aux soins.

Les soins hospitaliers devraient être pris en charge en quasi totalité par l’assurance maladie obligatoire. Seuls devraient rester à la charge des malades hospitalisés les dépenses d’alimentation.

Les soins ambulatoires , inclus dans le panier des soins remboursables, actuellement remboursés par l’assurance maladie à hauteur de 85% pour les malades en longue maladie et à 50% pour les autres, devraient être intégralement pris en charge jusqu’à un certain niveau au-delà duquel un paiement par le malade serait institué mais ce copaiement serait limité à une hauteur liée au revenu et ne dépasserait pas une certaine somme.

2°Les excès de remboursement des soins médicaux.

Ils concernent soit le remboursement des produits ou des prestations qui n’ont pas démontré une efficacité médicale ou dont la balance bénéfices /risques est défavorable, soit le remboursement de produits ou d’actes efficaces mais dont la prescription n’est pas pertinente .

• Les excès de remboursement portent sur des produits ou des prestations qui n’ont pas démontré par des études scientifiques, sérieusement conduites, leur efficacité ou dont la balance bénéfices/ risques est défavorable. Dans cette seconde éventualité leur remboursement doit être limité aux cas pour lesquels la survenue d’un risque peut être acceptée en raison de l’absence d’un autre traitement efficace.

Contrairement à une opinion largement partagée, de nombreux produits ou prestations sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sans avoir démontré une efficacité supérieure à celle d’un placebo.

Ces produits sont des médicaments, des prestations de soins , des actes de prévention.

La liste des médicaments inefficaces mais remboursés diminue cependant en raison des centaines de déremboursements réalisés ces dernières années.

Aucun médicament dont le service médical rendu est insuffisant ne devrait être remboursé , mais c’est encore le cas de la grande majorité des médicaments remboursés à 15% et de quelques uns à 30% dont les médicaments homéopathiques et des médicaments à base de plante tel le Serenoa repens (Permixon)[8] mais également de produits remboursés à 65%.

Par exemple : parmi les hypocholestérolémiants : les fibrates ; parmi les antidiabétiques : les gliptines ; parmi les antiviraux : l’oseltamivir et le zanamivir$$Jefferson T et al “Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study ands summary of regulatory comments” BMJ 2014; 348/ g2545 .doi: 10.1136/bmj.g2545. Heneghan CJ et al “Zanamivir for influenza and children : systematic review of clinical reports and summary of regulatory comments” BMJ 2014; 348: g 2547 doi:10.1136/bmj.g2547$$ ; parmi les médicaments de l’ostéoporose : le strontium (Protelos).

Les médicaments prescrits dans la maladie d’Alzheimer sont remboursés théoriquement à 15% mais prescrits à des malades en ALD, ils sont en réalité remboursés à 100%.

En 2012, l’assurance maladie a gaspillé pour rembourser ces médicaments inefficaces 135 millions qui auraient permis de financer 6 650 postes d’aide soignant très utiles à ces malades.[9]

Parmi les produits réservés à l’usage hospitalier plusieurs anti cancéreux par exemple : le panitumumab (vectibix) ont des coûts élevés alors qu’ils sont inefficaces et mal supportés par les malades.

De nombreuses prestations ne devraient plus être prises en charge par l’assurance maladie obligatoire permettant d’économiser plusieurs centaines de millions et d’améliorer les remboursements des prestations efficaces et utiles. Je ne peux que citer quelques unes des pratiques qui n’ont aucune justification scientifique.

Par exemple : les médecines alternatives, les cures thermales, la kinési respiratoire dans la bronchiolite[10] ,ou dans l’osteoarthrite de la hanche[11], l’épisiotomie de principe, les injections intra articulaires d’acide hyaluronique.

Les circoncisions qui étaient à l’origine de 91 279 hospitalisations en 2011 au prix de 1 654 euros chacune ne devraient pas être prise charge par l’assurance maladie lorsqu’elles sont rituelles (elles ont été condamnées par le Conseil de l’Europe le premier octobre 2013 au nom des droits de l’enfant).

Les drains transtympaniques (71616 hospitalisations en 2011) qui n’ont aucune utilité pour la perte d’audition associée à l’otite moyenne avec effusion chez l’enfant.[12]

L’émondage (nettoyage) ou le lavage de l’articulation du genou sous arthroscopie en cas d’arthrose.[13]

De nombreuses pratiques de prévention sont également inutiles.

Par exemple : du diabète chez des sujets qui ne sont pas à haut risque d’être atteint de cette maladie;[14]
de l’insuffisance rénale chronique;[15][16][17] du cancer de la prostate; de la maladie d’Alzheimer;[18][19]
des cancers: du poumon par une radiographie pulmonaire chez les fumeurs, de l’ovaire,de la cavité buccale. La recherche par des examens d’imagerie chez une femme en bonne santé d’un cancer pelvien est non seulement inutile car inefficace mais dangereux.[20] %

Tous ces examens induisent « un effet cascade »[21] c’est-à-dire induisent la prescription de nouveaux examens puis celle de traitements médicaux ou chirurgicaux dont l’utilité est aléatoire.

Par exemple : les patients chez lesquels un cancer de la prostate a été dépisté à tord ont dans 82.3% des cas deux à trois anomalies découvertes lors du bilan radiologique réalisé chez tous ces malades. Ces anomalies baptisées « incidentalomes », les inquiéteront et seront à l’origine de nouveaux examens.[22]

Les 600 000 bilans de santé effectuées chaque année dans les Centres d’examen de santé de l’assurance maladie dont on sait qu’ils n’ont aucune utilité[23] alors que leurs coûts de fonctionnement atteignaient 150 millions en 2009 et employaient plus de 2000 personnes ( 1510 équivalents temps plein).[24]

Aux bilans de l’assurance maladie obligatoire il faudrait ajouter ceux des assurances complémentaires ceux demandées par diverses institutions offerts par l’Etat et par les médecins.

Les bilans de santé. Tout au long des soixante dernières années, les parlementaires proposèrent et firent voter des lois destinées à protéger la santé des Français au moyen de bilans médicaux. Actuellement en France, l’État propose 1 53 examens tout au long de la vie : examens prénatals, postnatals, examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans, bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, visites médicales des sixième, neuvième, douzième et quinzième année, entretien personnalisé en classe de cinquième, examen bucco-dentaire de prévention, consultations annuelles des jeunes de 16 à 25 ans, certificat médical pour la journée d’appel et de préparation à la défense, examen préventif médical, social et psychologique des étudiants des universités, consultations prénuptiales, consultations de prévention pour les personnes de plus de 70 ans, etc.

Ces bilans, trop nombreux pour être tous réalisés, ne sont jamais évalués. À l’évidence, leur utilité est aléatoire, comme le signale la Haut Conseil de la Santé Publique. 2 1 Audition du Professeur Hubert Allemand, Médecin Conseil National, directeur adjoint de la CNAM, à la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale le 20.10.2011 (Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale).2 La Cour des Comptes signale qu’en 2009, le Haut Conseil de la Santé Publique a conclu pour sa part qu’il existe peu de preuves concernant l’utilité de ces consultations dédiées à certains publics (Cour des Comptes : La Prévention Sanitaire. Octobre 2011. Communication à la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale).

De nombreux remboursements concernent des prescriptions non pertinentes de médicaments ou d’actes en théorie efficaces mais injustifiées et inutiles pour les malades

Ces 20 dernières années ont été publiées des dizaines de milliers de recommandations destinées à améliorer la qualité des prescriptions et des soins en favorisant le développement des pratiques médicales fondées sur des preuves.

Malheureusement ces recommandations n’ont eu qu’un impact marginal sur les comportements des professionnels qui restent déterminées :
par leurs habitudes et leurs croyances; par leur expérience qui sans évaluation est trompeuse; par leur scepticisme vis-à-vis de la médecine fondée sur des preuves et sur des recommandations; par le marketing des laboratoires; par la demande des malades; par le besoin de réduire l’incertitude diagnostique; par la crainte d’un procès pour n’avoir pas prescrit un examen utile; enfin par leur intérêt personnel.

En France si le constat fait dès 1992 de la non pertinence de 30% des actes et des prescriptions des médecins avait été fait, si depuis ce constat fut confirmé, aucune action ne fut entreprise pour tenter d’améliorer les pratiques médicales hors la publication de nombreuses recommandations dont on sait depuis longtemps qu’elles n’influencent qu’à la marge des praticiens qui doutent souvent avec raison de leur validité et continuent de se fier à leur expérience

Faire des choix judicieux et apprendre à ne pas faire.

Dans les pays anglo saxons, le constat d’une non pertinence du tiers des actes médicaux a conduit les institutions de régulation et les organismes professionnels des médecins à élaborer, depuis quelques années, une nouvelle politique de recommandations qui conseille, comme précédemment, aux professionnels de faire ce qui est justifié scientifiquement mais y ajoute, c’est là une réelle nouveauté,[25] de ne pas faire ce qui est inutile et parfois dangereux.

Cette politique est liée aux excès de diagnostic et de traitement et à leurs conséquences sur les dépenses de santé qui atteindraient en 2020 aux Etats-Unis 4634 milliards de dollars soit 19,8% du PIB[26]

Plusieurs initiatives ont été prises pour tenter de limiter dans les pays dont le niveau de vie est élevè l’épidémie des excès de recherche diagnostique et de prescriptions thérapeutiques dont les conséquences financières et les risques pour la santé des patients sont aujourd’hui solidement argumentées.

Sortir de la pensée magique selon laquelle « Plus on en fait mieux c’est » reste l’objectif commun de toutes ces initiatives.

Au Royaume- Uni le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) institution proche de notre Haute Autorité en Santé (HAS) a depuis 10 ans identifié 800 interventions médicales dont la valeur pour les patients est très faible et pour lesquelles un « désinvestissement » par les médecins serait souhaitable à la fois pour des raisons cliniques : réduction des risques pour les malades et financières : réduction des dépenses de soins.[27]

La liste « Do not do » de ces interventions à ne pas faire, précise d’ailleurs les économies qui seraient réalisables en fonction des données épidémiologiques et démographiques dans un programme intitulé « Quality ? Innovation, Productivity, and Prevention» (QIPP).

L’initiative de NICE a été suivie en Australie[28] où ont été identifiés 150 interventions soit inefficaces soit d’un coût trop élevé pour leur faible efficacité alors que des interventions moins coûteuses et plus efficaces sont disponibles.[29]

En 2009 « la National Physicians Alliance », fondait L’Américan Board of Internal Medicine foundation (ABIM), qui en décembre 2011 créait “Choosing Wisely” (choisir judicieusement) constitué de deux programmes.

o Le premier était d’aider les sociétés de spécialistes médicaux à diffuser une liste des cinq interventions le plus souvent inutiles, dangereuses et couteuses prescrites dans leur domaine de compétence.

En juin 2014, 57 associations de spécialistes avaient crée leur liste soit un total de 285 interventions dont la prescription était déconseillée.
o Le second était d’engager une campagne de communication vers le grand public à l’aide d’association de consommateurs. Après Consumer Reports, 10 autres associations sont devenue des partenaires.
Les textes à l’intention des malades sont remarquablement présentés.

Par exemple : les malades qui souffrent de maux de tète ou de migraines sont bien informés de l’utilité des examens d’imagerie. « Imagerie pour les maux de tête . Quand vous besoin d’un scanner ou d’une IRM et quand vous n’en n’avez pas besoin ».
Ce document de deux pages explique pourquoi ces examens sont rarement utiles.

Les situations où leur prescription est justifiée. Le coût de ces examens. Les traitements des maux de tête : les conseils de vie , deux listes de médicament : celle des produits disponibles en automédication sous forme de génériques avec les précautions pour les utiliser ; celle des médicaments éventuellement prescrits par les médecins.

Pour des raisons stratégiques, les organismes d’assurance maladie n’ont pas participé à cette campagne afin de ne pas laisser penser que son objectif était financier.

Les malades ont bien compris que le but de cette campagne était l’amélioration de la qualité des soins et ne l’ont pas critiquée en évoquant le rationnement.

Cette double approche avait pour objectif de promouvoir un changement culturel en facilitant le dialogue entre les médecins et les malades au sujet des examens et des médicaments, en évitant de parler des coûts financiers, mais en soulignant la fréquente inutilité des examens complémentaires, leurs risques potentiels et leur coût.

Améliorer les soins et réduire leurs coûts en favorisant la collaboration entre les malades et les médecins.

Une collaboration étroite entre les malades et les médecins est nécessaire à une amélioration de la qualité, de la sécurité et des résultats des soins.

Prendre au sérieux ce partenariat serait une garantie de progrès dans le domaine des prescriptions médicales. Cette initiative a fait des émules dans plusieurs pays : le Canada, les Pays Bas, l’Italie, la Suisse, le Danemark, le nouvelle –Zélande, Israël, l’Allemagne.[30]

Aucune évaluation de cette campagne n’est encore disponible.

Tout n’est pas scientifiquement parfait car certaines associations de spécialistes ont pris soin de lister des interventions qui ne touchaient pas le de leurs activités et dont la réduction des prescriptions ne risquait pas d’abaisser leurs revenus.

C’est le cas lorsque les associations de praticiens recommandent aux médecins de ne pas prescrire des examens, notamment d’imagerie, qu’ils ne réalisent pas eux-mêmes tout en évitant de signaler les interventions pourtant peu efficaces qui constituent le cœur de leurs activités.

Par exemple les spécialistes de l’Oto rhino Laryngologie ont évité de signaler l’inutilité fréquente des aérateurs tympaniques et la relative utilité de l’ablation des amygdales et des végétations en dépit de nombreuses études sur les excès de ces pratiques.[31]
Les urologues n’ont pas été invités par leur association à ne pas dépister les cancers de la prostate.

Néanmoins les 285 recommandations facilement accessibles sur internet sont parfaitement rédigées et argumentés. Présentées pour les cinq choisies par chaque association sur une page, elles sont suivies sur une seconde page d’une explication détaillée des procédures utilisées pour leur rédaction et d’une présentation des ressources bibliographiques utilisées.

• Le British Medical Journal a lancé en 2002 une campagne intitulé « Too Much Medicine »centrée sur les excès diagnostiques et thérapeutiques.[32]

Plusieurs articles de cette campagne ont signalé la croissance de l’incidence de nombreuses pathologies en raison de l’utilisation quasi systématique, sans aucune raison clinique , d’analyses biologiques et d’examens d’imagerie ou encore en raison de nouvelles définitions des maladies qui en abaissant les seuils de la normalité ont multiplié le nombre des malades.

o Aux Etats-Unis, en Australie la fréquence des cancers de la glande thyroïde a été multiplié par trois[33], en raison de la multiplication des échographies sans que la mortalité liée à cette pathologie augmente.

o Les modifications de la définition du diabète et de l’insuffisance rénale chronique[34] ont majoré l’incidence de ces maladies.

o Des épidémies de diagnostic de cancer du sein et de la prostate ont succédé à la découverte lors d’examens préventifs de tumeurs qui n’auraient jamais entrainé de symptômes mais qui furent traitées par des interventions chirurgicales inutiles et à l’origine de souffrances physiques et morales.

• Au cours de cette campagne furent aussi signalés l’inutilité des bilans de santé[35] et la multiplication des diagnostics d’embolie pulmonaire[36][37] qui conduisirent à des traitements anticoagulants poursuivis durant des mois alors que ces pathologies n’avaient entrainé aucun signe clinique et aucun malaise et avaient été découvertes par des examens radiologiques systématiques ou demandés pour une autre raison.[38]

Une revue américaine « Archives of internal medicine » lancait en mai 2010 une campagne intitulé « Less is more » [39]
Depuis 110 articles ont été publiés, qui, souvent à partir de l’histoire d’un malade, montrent que les excès des prescriptions peuvent être à l’origine de souffrances, d’invalidité ou de décès. Cette série met en évidence les soins qui devraient être évités car leurs bénéfices sont incertains et leurs risques bien démontrés.

Parallèlement à la création de Choosing Wisely, L’Américan Board of Internal Medicine foundation (ABIM) lançait une compétition destinée à identifier les projets collectifs ou individuels susceptibles d’améliorer la formation des médecins.

• Ainsi fut remarqué le projet de l’Université du Colorado intitulé  » à l’origine d’une série publiés sous le titre « Teachable moments » (un moment d’enseignement) dans la revue de l’American Medical Association: Jama Internal Medicine. [40]

• Les conférences publiées au décours des réunions organisées par« Avoiding Avoidable Care » s’efforcent de faire connaître le projet «From avoidable care to right care »

• L’université de Georgetown édite dans le cadre du projet « Pharmaout » de nombreux articles critiques sur les médicaments.

• Pour clore cette liste citons « Selling sickness » (vente de la maladie).Sur le site de cette organisation sont disponibles les exposées faits lors d’un Congrès organisé à Washington en 2013 sur la prévention des excès diagnostiques[41]

__Au total un mouvement parti des Etats Unis qui concerne les malades, les cliniciens et les enseignants s’étend peu à peu à d’autres nations occidentales.

• Pour informer correctement les malades et les inviter à échanger avec leurs médecins sur les propositions diagnostiques et thérapeutiques qui leur sont faites • Pour rappeler aux cliniciens : qu’ils doivent traiter les maladies sans oublier de prendre soin des malades qu’ils doivent « faire le plus possible pour le patient et le moins possible au patient »,[42] qu’ils doivent distinguer « les soins centrés sur le sujet atteint d’une maladie des soins donnés à une personne »[43]

• Pour rappeler aux enseignants : qu’ils apprennent aux étudiants en médecine, tout au long de leurs cursus et de leurs stages hospitaliers, à faire, mais qu’ils oublient de leur apprendre ce qu’ils ne devront pas faire.

Les raisons de ce mouvement de l’assurance maladie

Les raisons qui expliquent le développement d’un mouvement promu par des institutions médicales ayant pour objectif de réduire la production d’activités médicales dont on sait depuis des années qu’elles ne sont pas pertinentes sont probablement davantage sociologiques, morales et scientifiques qu’économiques.

La croissance du coût des soins n’est pas, en effet une préoccupation majeure pour les professionnels des soins, qui sont les premiers et, au-delà d’une certaine limite les seuls, bénéficiaires, avec les industriels de la pharmacie et des biens médicaux , d’une augmentation du volume de leurs activités.

Par contre dans les pays anglo-saxons et plus récemment en Europe de l’Ouest, des institutions médicales, des journaux médicaux, la presse quotidienne ont pris conscience des risques courus par les malades lorsqu’ils subissent des soins dont la pertinence n’est pas avérée pour trois raisons possibles:

  1. leur efficacité n’a pas été démontrée;
  2. leur légitimité dans de nombreuses indication fait défaut;
  3. enfin leur utilité c’est-à-dire leur capacité d’amélioration de la santé d’un malade donné est très incertaine ou même aléatoire.

Cette contestation de la qualité des soins s’est doublée ces dernières années d’une remise en question par les médias des comportements médicaux et d’une analyse critique sévère par les revues médicales les mieux diffusées des connaissances scientifiques sur lesquelles reposent les recommandations dites de bonne pratique édictées par les sociétés de spécialistes et aussi par les agences nationales

L’appui des médias

Depuis une vingtaine d’années, des livres, des articles dans la grande presse ont, dans les pays anglo –saxons et plus particulièrement aux USA[44] , décrit les insuffisances et les risques des soins.

En France les procès de la contamination du sang et des hormones de croissance, les accidents liés au « Médiator » ont été très suivis par l’ensemble des médias mais les critiques venaient de l’extérieur du système de soins. Par exemple d’une organisation de consommateurs qui édite « Que choisir Santé »

Dans les pays anglo-saxons depuis quelques années des journalistes médicaux, des responsables de grandes revues médicales, des responsables d’associations professionnelles, des médecins renommés, leaders d’opinion dans leur spécialité, ont de l’intérieur du système dans des revues internationales émis d’importantes réserves sur les pratiques médicales inutiles et dangereuses.

Le mouvement a été amplifié aux Etats-Unis par la réforme du système de soins qui devrait permettre à plusieurs dizaines de millions de citoyens d’avoir accès à des soins extrêmement coûteux en raison de leurs prix élevés mais aussi du gâchis qui accompagne leur prescription estimé au tiers des dépenses soit en 2013: 894 milliards de dollars.[45]

Les responsables des campagnes lancées aux Etats-Unis ont volontairement choisi deux axes pour leurs critiques :
les excès diagnostiques et thérapeutiques ;
les risques des soins

Il se sont abstenus de critiques portant sur les coûts afin d’éviter que la population leur reproche de vouloir mettre en œuvre un rationnement des soins, faisant au passage remarquer que leurs critiques portaient sur le volume important des soins inutiles dont la réduction permettrait à la fois d’améliorer la qualité et les résultats des soins et d’utiliser plus efficacement, pour améliorer la santé de la population, une grande partie des sommés gaspillées pour des soins inutiles et dangereux.

Ces campagnes conduites par des associations médicales, des revues médicales ont eu aux Etats-Unis un impact réel sur la population lorsque le « New York Times » a demandé à ses lecteurs d’adresser au journal un exemple personnel d’un excès médical diagnostique ou thérapeutiques à l’origine d’une atteinte grave à leur santé il a reçu en quelques jours un millier de lettres.[46]

Ont-elles modifié les comportements médicaux , bousculé les habitudes de prescription très probablement pas, mais depuis 2009, la part des dépenses de soins dans le PIB du pays n’a pas progressé aussi rapidement qu’autrefois ( entre 2009 et 2013 la part du PIB dans les dépenses de santé est resté stable à 17, 6% mais atteignait 18,1% en 2014)[47]

En Europe le British Medical Journal mène de puis trois ans la campagne « Too much medicine » En France c’est le silence absolu dans la presse médicale à l’exception de la revue Prescrire dont tous les articles sont d’une qualité irréprochable et qui signale chaque mois les excès et les risques des traitements notamment médicamenteux et d’une seule organisation médicale « Formindep » crée en 2004. Malgré une littérature considérable ces dernières années diffusée dans les journaux médicaux les plus lus, l’absence de réactions en France témoigne du refus des professionnels des soins et des médias de prendre en compte un discours et une réalité qui menacent les intérêts particuliers des professionnels et des industriels.

L’analyse critique des recommandations médicales

Depuis des années et notamment depuis l’écriture des recommandations médicales destinées à faciliter la mise œuvre des pratiques médicales fondées sur des preuves et non comme auparavant sur l’expérience, il était admis que les connaissances médicales établies sur des études expérimentales ne pouvaient être contestées.

Ces dernières années les opinions ont considérablement évoluées en raison d’une analyse critique habituellement conduites par des journaux médicaux des recommandations de bonne pratique faites aux médecins par les autorités médicales professionnelles ou institutionnelles par exemple : les agences du médicament (européenne ou nationales).

Initialement ce furent les recommandations qui concernaient la prévention médicale notamment :

les bilans de santé dont on murmurait depuis plus de 30 ans[48] qu’ils n’avaient pas une grande utilité jusqu’au jour ou il fut enfin affirmé qu’ils étaient non seulement inutiles mais pas sans risque;[49]

Le dépistage du diabète 2 chez les adultes, puis un traitement intensif des sujets dépistés qui n »améliorât pas l’évolution de la pathologie cardio vasculaire;[50]  les examens préopératoires :électrocardiogramme, radiographie pulmonaires furent enfin reconnus inutiles chez des sujets dont les risques opératoires sont bas;  le dépistage de l’hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents qui ne se plaignent d’aucun symptôme ne fut plus recommandé;[51]  puis ce furent les dépistages des cancers. Du sein, de la thyroïde[52][53], de la cavité buccale[54] du poumon par une radiographie pulmonaire[55] , du testicule[56], de la prostate[57], des ovaires[58] qui furent mis en cause et pour les cinq derniers reconnus comme utiles aux radiologues, aux biologistes et aux chirurgiens et inutiles aux patients.

Quant au cancer du sein l’utilité des campagnes publiques de dépistage dans leur forme actuelle est aujourd’hui contestée[59] et défendue principalement par les fonctionnaires des institutions qui les organisent. A l’avenir un dépistage centré sur les femmes à risque serait probablement plus efficace et moins dangereux qu’un dépistage dépendant exclusivement de l’âge.

Le dépistage des sténoses carotidiennes lorsqu’elles ne sont responsables d’aucun signe a été déconseillé.[60]La vaccination antigrippale est aujourd’hui reconnue incapable de diminuer la mortalité ou la gravité de l’infection,[61][62][63] quant à la vaccination contre les papillomas virus humains responsables d’une partie (50 à 60%) des cancers du col utérin, elle restera une imposture aussi longtemps qu’elle n’aura pas démonté par une expérimentation rigoureuse et prolongée son efficacité en réduisant l’incidence des cancers du col.

Vinrent ensuite de nombreuses publications signalant les excès diagnostique liés notamment aux modifications de la définition des maladies pour accroître le nombre des malades, le volume de traitements et les bénéfices des industriels

  • de l’insuffisance rénale chronique . Cette maladie définie par un critère biologique qui ne tient pas compte de l’état des reins atteindrait 10 % de la population adulte aux Etats-Unis et 30% des sujets de plus de 65 ans dont 0.1% seront atteints dans l’année d’une insuffisance chronique terminale. Cette définition biologique qui fait du vieillissement une maladie a un coût financier[64] lié à la médicalisation des sujets abusivement considérés comme atteints d’une insuffisance rénale chronique.[65][66][67]
  • du diabète (au stade de prédiabète) dont les définitions furent abusivement modifiées sous la pression des industriels pour accroitre parmi les candidats au dépistage le nombre des malades[68] conduisant par exemple à porter le diagnostic de diabète au cours de la grossesse chez 1 femme enceinte sur 5[69];
  • de la maladie d’Alzheimer et des troubles cognitifs des personnes âgées dont le dépistage n’a pour cette population aucune utilité[70] mais est une source d’angoisse pour ceux chez lesquels des tests biologiques, cliniques et des images dont la fiabilité est discutable conduisent avec une marge d’erreur inconnue à prévoir le développement dans les années à venir de cette maladie;[71]
  • de l’ostéoporose par la réalisation chez une femme ménopausée sans aucun facteur de risque de fragilité osseuse d’une ostéodensitométrie car la plupart des femmes qui ont une fracture dite ostéoporotique n’ont pas d’ostéoporose lors d’un examen osteodensitométrique et l’osteodensitométrie ne permet pas d’identifier les femmes qui auront une fracture;[72][73][74]
  • de l’asthme diagnostiqué par excès et traité abusivement;[75]

En 1983 trois symposiums organisés par l’OMS et financés par l’industrie pharmaceutique conduisirent à abaisser les chiffres de la tension qui permettaient de poser le diagnostic d’hypertension artérielle . Avant ces réunions l’hypertension artérielle était définie par un seuil pour les pressions systolique et diastolique de 160/100. Après les symposiums par un seuil de 140/90.[76] Ces nouvelles recommandations permirent d’accroitre le nombre des « malades » de plusieurs centaines de millions et de multiplier les prescriptions des médicaments hypotenseurs dans le monde.

Aujourd’hui il est probable que cette opération de marketing fut plus dangereuse qu’utile notamment en réduisant l’espérance de vie des personnes âgées à la suite de chutes souvent responsables de fractures de hanche. [77] Traiter les patients dont les chiffres tensionnels sont compris entre 140 et 159 pour la pression systolique et 90-99 pour la pression diastolique et qui selon la définition précédente sont atteints d’une hypertension artérielle modérée est inutile et est à la source d’effets indésirables.[78]

En outre chez les personnes âgées de plus de 85 ans une pression artérielle plus élevée est corrélée à de meilleures capacités physiques et aussi mentales.[79]

Ces critiques des recommandations, éditées par centaines chaque année, ne sont pas suprenantes car beaucoup ne reposent pas sur des preuves de niveau A (le meilleur) fournies par des essais scientifiques correctement conduits.

La plupart sont construites à partir de preuves d’un plus faible niveau et sur des avis d’experts qui n’ont aucune valeur scientifique car ils reflètent :

  • tantôt leurs propres pratiques qui n’ont pas été évaluées et sont liées à leurs croyances qui sont sans valeur normative ;
  • tantôt les propositions des industriels ;
  • tantôt, et même le plus souvent, les deux.

Après les critiques des recommandations concernant la prévention vinrent celles des pratiques médicales les plus courantes. Quelques exemples de mauvaises pratiques peuvent être citées parmi les 250 rédigées pour « Choosing Wisely » par les associations de spécialistes :

  • la recherche systèmatique par des examens radiologiques des embolies pulmonaires;
  • le traitement de centaines de milliers de patients atteints d’une élévation modérée de la tension artérielle ;
  • la chirurgie des fractures vertébrales ostéoporotiques par vertébroplastie ou kyphoplastie$Mc Cullough BJ et al “Major medical outcomes with spinal augmentation vs conservative therapy” JAMA I ntern Med 2013;173(16):1514-1521 doi: 10.1001/jamainternmed.2013.8725$$;
  • les émondages de l’articulation du genou ;
  • les examens systématiques préopératoires chez des sujets qui ne sont pas à risque : électrocardiogramme, échocardiogramme, radiographie pulmonaire ;
  • les examens d’imagerie ( radiographie, scanner , IRM) chez des sujets se plaignant de lombalgie, alors qu’ils ne sont pas recommandés avant 6 semaines ;
  • la répétition quotidienne des auto dosages de la glycémie (par une piqure au bout d’un doigt) des sujets atteints de diabète 2 qui ne sont pas traités par l’insuline ;
  • les dépistages des cancers chez des sujets dont l’espérance de vie est inférieure à quelques années;
  • l’examen bactériologique des urines puis leur culture chez des sujets qui n’ont pas de signes urinaires[80] ;
  • la prescription d’un repos au lit de plus de 48 heures pour une douleur du bas du dos sans signes neurologique ;
  • les prescriptions de médicaments antidépressifs et anti psychotiques chez des sujets âgés ou déments ou chez des adolescents ou des jeunes adultes pour médicaliser des états passagers de souffrance affective et émotionnelle qui appellent un soutien psychologique et non des prescriptions médicamenteuses[81];
  • la prescription des inhibiteurs de la pompe à protons chez des personnes âgées en maison de retraite ou pour traiter non des ulcères gastriques ou duodénaux mais des troubles dyspeptiques banaux.[82] Ces traitements peuvent être responsables de fractures d’infections graves et de diarrhées dues à un germe Clostridium difficile et de pneumonies.[83][84]

Les effets de ces campagnes

Il est impossible de juger de leurs effets sur les prescriptions, sur la santé de la population et sur les dépenses de santé en raison de leur nouvauté et de leur objectif : modifier les comportements des professionnels des soins et des malades et de la population vis-à-vis des techniques médiales et des médicaments.

Il est probable que si l’organisation des soins reste immuable (paiement à l’acte, absence de coordination et de suivi des soins, activités des professionnels non intégrés dans un vrai système de soins, absence d’évaluation et de contrôle), les modifications des comportements des professionnels des soins resteront difficilement perceptibles avant des années malgré les risques qu’ils font courir aux malades et à la santé économique du pays.

La signification de ces campagnes

Ces campagnes ont font suite aux Etats-Unis à de nombreux rapports de « l’Institute of Medicine » sur les risques des soins estimé à plus de 100 000 décès en 2004 et sur le gâchis des ressources financières qui représenterait le tiers des dépenses de santé soit 760 milliards de dollars.

Depuis près de 10 ans de très nombreux articles dans les revues médicales les plus lues repris par les médias avaient confirmés ces dérives médicales et financières dans un pays où les inégalités de santé très élevées, et les soins courants difficilement accessibles à 50 millions de citoyens pour des raisons économiques, allaient justifier les lois sur l’accès aux soins du Président Obama.

Ces dernières années ce sont les organisations professionnelles en collaboration avec des associations de consommateurs qui ont pris conscience des risques pour les patients et la collectivité des excès diagnostiques et thérapeutiques.

Les organisations professionnelles ont attiré l’attention des praticiens sur les risques connus d’une utilisation déraisonnable des moyens techniques qui sont à leur disposition liée à la négligence dans le recueil des données cliniques, à l’absence de dialogue entre les médecins et les malades, au manque de réflexion sur l’utilité de leurs prescriptions et sur leurs conséquences.

Les associations de malades ont essayé de montrer aux malades et à la population que « Faire plus, n’est pas faire mieux » en les informant le plus simplement possible des risques liés aux excès diagnostiques et thérapeutiques.

Ces campagnes veulent à partir de faits précis aider les professionnels et les malades à mieux évaluer les apports indiscutables à la santé, mais beaucoup moins évidents que le pensent les uns et les autres, des techniques et des produits mis par les industriels à la libre disposition des professionnels mais aussi , dans les pays occidentaux où les régimes d’assurance maladie sont généreux, largement offerts à la demande des malades.

C’est donc à une évolution culturelle majeure que ces campagnes appellent les professionnels des soins, les malades et les citoyens.

Aux médecins il est demandé de fonder leurs pratiques non sur l’utilisation de techniques mais sur des connaissances scientifiques et sur des informations cliniques, sur l’information des malades et sur le respect de leurs préférences.

Aux malades il est demandé : de ne pas réclamer à leurs médecins d’accéder dans tous les cas aux examens et aux traitements dont les médias ont vanté les bénéfices ; de s’informer auprès de leurs médecins sur leur utilité et leurs risques ; d’accepter de « ne rien faire et attendre » car cette attitude est souvent aussi efficace et moins dangereuse que celle qui promeut un usage irraisonné des moyens diagnostiques et thérapeutiques les plus modernes

Aux uns et aux autres il est demandé d’accepter une forme d’incertitude ou plus précisément de ne pas vouloir se rassurer par des prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques et des demandes d »examens ou de bilan dont les risques sont dûment prouvés contrairement à leurs bénéfices.

En France comme dans la plupart des pays d’Europe du Sud et de l’Est et contrairement au Royaume-Uni, aux pays nordiques, aux Pays-Bas, à l’Allemagne ces campagnes n’ont eu aucun retentissement. Elles n’ont pas été commentées dans les médias ; les associations médicales ne s’en sont pas emparées pour tenter d’améliorer la qualité des soins leur efficience et réduire leurs risques.

Curieusement les caisses d’assurance maladie obligatoire et complémentaires ont ignoré ces tentatives d’améliorer la qualité des soins en réduisant les prescriptions médicales lorsqu’elles sont à la fois inutiles et dangereuses.

Qui plus est la politique de la CNAM après celle des assureurs privés américains d’apporter une rémunération supplémentaire aux médecins pour les inciter à prescrire des actes dont plusieurs sont dangereux et peu utiles est une incitation au gâchis.

Le déni médical, c’est-à-dire le refus des professionnels et de leurs institutions d’admettre les excès, les insuffisances, de leurs prescriptions et les risques évitables des soins, persiste en dépit des obstacles à l’amélioration de la santé dont il est responsable.

Sur les 10 premières pages de Google la recherche d’information sur ces campagnes d’information d’origine américaine (Choosing wisely) permet de retrouver une multitude d’articles mais deux seulement en langue françaises. L’un vient du Canada ou les recommandations des associations professionnelles américaines ont été traduites, l’autre vient de la Suisse qui essaie de prendre en compte les recommandations de cette campagne.

En conclusion

Les excès des remboursements des soins pourraient, avec un peu de courage politique être facilement évités en refusant la prise en charge des produits et des actes médicaux qui sont médicalement inutiles en raison de leur inefficacité. Mais l’urgence est d’organiser le fonctionnement des soins pour réduire la fréquence et les risques des prescriptions et des activité médicales qui ne sont pas pertinentes soit environ 30% des soins.

Ne pas rembourser aux malades les actes non pertinents est impossible car ils ne sont pas responsables de leur prescription et en subissent les risques.

Sanctionner les professionnels qui les prescrivent se heurte à un obstace majeur : leur identification. Comment savoir si une intervention chirurgicale est justifiée ? Si la prescription d’un médicament ou d’un examen d’imagerie correspond à une indication validée ? Pour tenter d’y parvenir les organismes d’assurance maladie pourraient utiliser les centaines de recommandations éditées dans les revues en langue anglaise qui conseillent aux médecins pour des raisons médicales et non économiques « de ne pas faire » ces actes inutiles et dangereux pour les malades.

Les informations sur les traitements et les activités diagnostiques dont disposent les caisses d’assurance maladie obligatoire permettraient si elles le souhaitaient de cibler les professionnels et les structures d’hospitalisation qui de façon habituelle ne respectent pas ces recommandations « de ne pas faire » puis de les contrôler et de les sanctionner financièrement.

Prévenir les actes inutiles et dangereux qui ne sont pas pertinents

Une politique visant à ne pas rembourser des prescriptions inutiles et dangereuses devrait être préventive donc ambitionner l’évitement de ces prescriptions.

Elle devrait reposer sur une campagne nationale auprès des malades, de la population et des médecins pour les informer de l’inutilité et des risques d’une multitude de prescriptions.
Si les associations des professionnels refusent en France, contrairement à d’autres pays, de participer à cette campagne les promoteurs et les animateurs seront : les caisses d’assurance maladie obligatoire et complémentaires et les associations de malades.

Réduire la prescription par les professionnels et la demande par les malades, de la réalisation des actes médicaux considérés par la communauté scientifique comme inutiles parce que non pertinents ou comportant une balance bénéfices/risques défavorable, suppose l’abandon par les professionnels, les malades et la population d’une pensée magique « Plus on en fait mieux c’est », de préjugés et de croyances sur l’utilité des examens et des bilans.

Les médecins ne doivent ni proposer ni accepter les demandes des examens qui n’ont pas de sens médical, car ils ne peuvent apporter des informations utiles au pronostic et au traitement.

Ce devoir de pertinence est difficile pour plusieurs raisons : il est plus facile de faire que de s’abstenir de prescrire ; pour convaincre un malade de l’inutilité de ses demandes d’explorations complémentaires il faut du temps et une réelle disponibilité ; pour savoir si une prescription a un sens , si sa balance bénéfices / risques est favorable il est nécessaire d’être correctement informé des connaissances médicales.

Notes

[1] Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2014 Annexe 1 PAGE 76 « Indicateur n°1-2 Financement des dépenses de soins et reste à charge des ménages »

[2] Jusot F et al « L’accessibilité financière l’assurance complémentaire santé » Economie et Statistiques N° 450 Juin 2012 Irdes Questions d’Economie de la santé N° 132 Mai 2008 « La complémentaire santé en France .Un accès qui reste inégalitaire »

[3] Kambia- Chopin B et al « La complémentaire santé en France .Un accès qui reste inégalitaire » Irdes Questions d’Economie de la santé N° 132 Mai 2008

[4] Haut Comité pour l’avenir de l’Assurance Maladie Rapport 2013 Pages 35-64

[5] Drees Comptes nationaux de la santé 2013 page 241

[6] Au total des dépenses privées composées : des dépenses des organismes complémentaires ( remboursement des frais médicaux 25708 et frais de gestion 6 371 ) et des dépenses directes des ménages 16 537 soit en 2013 : 48 616 millions d’euros, il faudrait ajouter la différence entre le montant des primes payées aux organismes d’assurance complémentaire et leurs dépenses ( dépenses de remboursement et frais des gestion). En 2012 les dépenses des assurances complémentaires et des ménage se montaient à : 47 957 euros en ajoutant la différence entre le montant des primes payées aux organismes d’assurance complémentaire et leurs dépenses ( dépenses de remboursement et frais des gestion) soit : 33 336 moins 32 079 soit 1 257 millions on obtient le total des dépenses privées soit :49 214€ Source : Drees « La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé » Rapport 2013 page24 et 25 et Drees Comptes nationaux de la santé page 242)

[7] Boisguerin B Gerber SL « Actes du Colloque Renoncement aux soins » DreesCollection Etudes et Statistiques Novembre 2011

[8] Tacklind J et al « Serenoa repens for begnin prostatic hyperplasia » Cochrane database Syst Rev 2012 issue 12 DOI: 10.1002/14651858.CD001423.pub3

[9] Nicot P «Médicaments anti Alzheimer: dire non est il efficace?» Medecine 2014 ;10 (Février) : 78-82

[10] La revue Prescrire « Quelle place pour la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite ? » 2013 ;33 (354) :311-316

[11] Bennell KL et al “Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial” JAMA 2014 .311 (19 May 21): 19987-1997.

[12] Browing GG et al “Grommets( ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children” Cochrane data base of systematic reviews 2010 ;(10). Art N) CD 001801. DOI: 10.1002/14651858.CD 001801.pub3

[13] Reichehbach S et al “Joint lavage for osteoarthritis of the knee” Cochrane collaboration 12 May 2010 Article (DOI: 10.1002/14651858.CD007320.pub2)

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[16] Moyer VA « Screening for chronic kidney disease : US. Preventive services task force recommendation statement » Ann Intern Med 2012;157: 567-570

[17] Qaseem A et al. “Screening, monitoring and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: a clinical practice guide line from the clinical guide line committee of the American college of physicians” Ann Intern Med. Published online 22 october 2013. DOI: 10.7326/0003-4819-159-12

[18] L’État dans le cadre du plan Alzheimer a prévu la mise en place des « Consultations Mémoire » 282 étaient prévues. En septembre 2012 : 469 fonctionnaient, 70% des consultants ne souffraient pas de cette maladie. De 2008 à 2012 leur fonctionnement a couté 229 millions à l’assurance maladie obligatoire. L’utilité de ces consultations est probable pour les chercheurs universitaires. Elle est sans grande utilité pour les patients pour trois raisons : aucun traitement efficace n’existe pour traiter cette maladie ; le pourcentage des patients chez lesquels le diagnostic de maladie d’Alzheimer a été porté à tord (faux positifs) n’est pas connu mais il n’est certainement pas négligeable tant les conséquences de ce diagnostic sont graves ; inversement seront rassurés des patients atteints de cette maladie (faux négatifs). Selon la direction générale de la santé les dépenses de l’assurance maladie pour rembourser à 100% ces médicaments aux malades atteints de la maladie d’Alzheimer atteindraient 380 millions. La haute autorité en sante a reconnu en octobre 2011 que l’amélioration du service médical rendu par ces médicaments est nulle mais a oublié de signaler ce fait dans la recommandation de bonne pratique concernant cette maladie publié en décembre 2011. Source Cour des comptes Rapport public annuel 2013 Février 2013 page 129 (consultations mémoire) et 139-140 (traitement médicamenteux)

[19] Le Couteur D et al « Political drive to screen for pre-dementia : not evidence based and ignores the harms of diagnosis » BMJ 203.347/15125 doi: 10.1136/bmj.15125 (Published 9 sepember 2013)

[20] Bloomfield H E “Screening pelvic examinations in asymptomatic average risk adult women: An evidence report of a clinical guide line from the American college of physicians” Ann Intern Med 2014;161(1) :46-53 doi.10.7326/M12-2881

[21] Mold JW, Stein HF « The cascade effect in the clinical care of patient » N EngJ J Med1986;314:512-514

[22] Elmi A et al. “Incidental findings at initial imaging work up of patients with prostate cancer. Clinical significance and outcomes” AJR 2012;199:1305-1311. doi:10.2214/AJR. 11. 8417.

[23] Krogsbell LT et al « General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease » Cochrane Collaboration 17 octobre 2012 DOI: 10.1002/14651585.CD009009.pub2

[24] Rapport de la Cour des Comptes 2009 Sécurité Sociale Chapitre 9 pages 243-262

[25] Sirovitch BE et al. “Too little? Too much? Primary care physicians’ views on US Health Care” Arch Intern Med 2011;171(17):1852-1855

[26] Center for Medicare and Medicaid Services. National health expenditure projections 2010-2020.2010. https://www.cms.gov/

[27] Garner S “ Disinvestment from low clinical intervention: NICELy done? “ BMJ 2011;343:d4519 Garner S. Littlejohns P ”Do NICE’s recommendations for disinvestment add up?” BMJ 2011;343 (13 August):349-351

[28] Elshaug AG et al “ Identifying existing health care services that do not provide value for money” MJA 2009; 190: 269-273.

[29] Elshaug AG et al “Over 150 potentially low-value healyh care practice: an Australian study” 2012;197 :556-560. doi. 10.5694/mja12.11083

[30] Kemode-Scott B “Nine Canadian medical bodies launch campaign to reduce un necessary medical tests and treatments” BMJ 2014.348.g2673

[31] Morden NE et al “Choosing wisely- The politics and the economics of labeling low-value services” N Engl J Med. 2014; 370: 589-592

[32] Moyihan R, Smith R “Too much medicine ? almost certainly” BMJ 2002; 324: 859-860

[33] Mc Carthy M “ US thyroid cancer rates are epidemic of diagnostic not disease , study says” bmj 2014:348: g1743

[34] Moynihan R, Glassock R, Doust J “ Chronic kidney disease controversy: how expanding definitions are un unnecessarily labeling many peole as diseased” BMJ2013.347/ F14298 DOI/ 10.1136:BMJ.F4298 (Published 30 July 2013)

[35] Mc Cartney M. “Where’st the evidence for NHS health checks?” BMJ 2013; 347:f5834 (Published 2 October 2013)

[36] Prasad Vet al “ The diagnostic and treatment of pulmonary embolism: a metaphor for medicine in the evidence based medicine era” Arch Intern Med 2012;172 (12):955-958. doi:10.1001/ archinternmed 2012.95

[37] Wiener RS et al “ Time trends in pulmonary embolism in the United States: Evidence of over diagnosis” Arch Intern Med 2011;171 (9): 831-837. Doi 10.1001/ archinternmed.2011.178

[38] Weiner RS et al “When a test is too good : how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not be found” BMJ 2013;347: f3368

[39] Redberg R F. “ Less is more” Arch intern Med 2010;170 (7); 583-584

[40] http://www.ucdenver.edu/pages/ucdwelcomepage.aspx

[41] Gagnon MA “The ghost mananagement of medical research. The emergence of corporate science” Dans cet exposé fait au congrès organisé par SELLING Sickness. Le conférencier cite les travaux de la revue Prescrire qui démontre la diminution progerssive depuis 20 ans des médicaments qui constituent de réelles innovations pharmaceutiques

[42] Lown B “ Social responsibility of physician” (essay 29) Presented at “Avoiding avoidable care” conference Cambridge Massachussets April 26 2012

[43] Starfield B “ Is patient-centered care the same as person- focused care?” The Permanente Journal 2011;15 (2) 63-69

[44] Le livre de la journaliste Shannon Browwnlee “ Overtreated : Why too much medicine is making us sicker and poorer” publié en 2008 a connu un grand succès

[45] En 2013 la dépense nationale de santé aux Etats-Unis atteignait 2980 billions de dollarshttps://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/downloads/proj2010.pdf

[46] Tara Parker Pope “Overtreatment is taking a harmful toll” The New York Times 27 august 2012

[47] https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/downloads/proj2010.pdf (Table1 Page 4)

[48] Morgan PP “ The periodic health examination” Can med assoc j 1979;121 (9):1161-1164

[49] Krogsboll LT et al “General checks in adults for educing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and eta analysis” BMJ 2012;345:27191 doi:10.1136/bmj.e7191 (13 pages)

[50] Griffin SJ et al “ Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardio vascular outcomes in individuals with type diabetes detected by screening ( Addiction- Europe° a cluster randomized trial” Lancet 2011 published on line June 25. DOI10.1016/S0140–6736(11)60698-3

[51] Moyer V et al “Screening for primary hypertension in children and adolescents US preventive services task force recommendation statement” Ann Intern Med. 2013;159(9):613-619. doi:10.7326/0003-4819-159-9-201311050-00725

[52] Davies L “ Current thyroid cancer trends in the UNITED States JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Apr;140 (4): 317-322. doi: 10.1001/jamaoto.2014.1

[53] Brito JP et al “Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours” BMJ 2013;347:f4706 doi: 10.1136/bmj.f4706 (Published 27 August 2013)

[54] USPSTF (US preventive services task force) Up dates guidelines “Oral cancer screening” Annals of Internal Médicine. Pulished on line the 26 November 2013 in the Annals of internal Medicine

[55] Manser R “Screening for lung cancer (review)” The Cochrane Collaboration”. The Cochrane Library 2013 issue 6

[56] US Preventive Services Task Force “ Screening for testicular cancer: Reaffirmation recommendation statement” Ann Intern Med 2011;154:483-486

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[58] Bloomfield HE et al « Sreening pelvic examinations in asymptomatic average risk adult women : an evidence report for a clinical guide line from the american college of physicians » Ann Intern Med2014;161(1):46-53 doi:10.7326/M13-2881

[59] “Le programme actuel de dépistage du cancer du sein a-t-il encore un avenir” Minerva Revue d’évidence based medicine2014 ;13 (6) 66-66

[60] LeFevre M et al “ Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: US preventive services task force recmendation” AnnIntern Med Publisher on line8 July 2014 doiI/ 10.7326/M14-1333

[61] Jefferson T et al “Vaccines for preventing influenza in the elderly” Cochrane data base of systematic reviews 2010 , issue 2.Art. No.: CD004876. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004876.pub3

[62] Doshi P “ Influenza :marketing vaccine by marketing disease” BMJ 2013; 346:f3037 doi: 10.1136.f3037 (Published 16 May 2013)

[63] Doshi P “ Influenza vaccines-Time for a rethink” Jama Int, Med 2013:273(11) 1014-1016

[64] Manns B et al “Population based screening for kidney disease: cost effectiveness study BMJ 2010.341: c5869 doi 10.1136/bmj c5869 Wineals G et al “ Classification of chronic disease in the elderly: pitfalls and errors” Nephron clin pract 2011 ;119 (supp) : c 2-4

[65] Levey AS et al “A new equation to estimate glomerular filtration rate” Ann intern med 2009; 150: 604-612

[66] Winearls C G et al “ Classification of chronic disease in the elderly: pitfalls and errors” Nephron clin pract 2011 ;119 (supp) : c 2-4. DOI /10.1159:000328013

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[70] US preventive services task force recommendation statement “ Screening for cognitive impairment in older adults” Annals of internal medicine 2014 25 March

[71] Le Couteur DL et al “ Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis” BMJ 2013;347:f5125 doi: 10.1136/bmj.f5125 (Published 9 September 2013)

[72] Wilkin TJ “ Changing Perceptions in osteoporosis BMJ 1999;348 (7187) :862-865

[73] Marshall D et al “ Meta analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures” Bmj 1996; 312 (7041): 1254-1259

[74] Cranney A et al “Low bone mineral density and fracture burden in post menopausal women” CMAJ 2007;177 (6): 575-580

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