Pour faire face à cette situation qu’il ne peut maîtriser et enrayer une aggravation de la situation le gouvernement dispose de trois solutions théoriques dont la mise en pratique implique cinq stratégies.

Les trois solutions sont :

  1. réduire les remboursements des prestations
  2. augmenter les prélèvements
  3. améliorer l’efficience du système.

Les cinq stratégies sont :

  1. Réduire, par des mesures réglementaires les coûts des soins ;
  2. Transférer aux assurances complémentaires une partie du coût des soins ;
  3. Limiter les frais administratifs;
  4. Amplifier la lutte contre les fraudes ;
  5. Diminuer le volume des prescriptions et des actes médicaux sans utilité médicale donc dangereux.

Les deux premières stratégies sont largement employées elles sont palliatives, leurs effets sont transitoires.

Les trois dernières sont peu usitées.

Elles concernent la solution théorique la plus difficile à mettre en œuvre : accroître l’efficience des soins.

Elles nécessiteraient en effet des modifications profondes de la distribution et de la gestion du système de santé auxquelles s’opposent les professionnels des soins qui, refusent tous les changement proposés par les gouvernements successifs de l’organisation des soins.

Conserver une organisation des soins qui date d’un siècle, coûteuse et inefficiente est l’objectif des syndicats médicaux davantage soucieux du maintien en l’état du système que de la santé de la population et de la qualité des soins.

Réduire le déficit de l’assurance maladie par des mesures réglementaires les coûts des soins.

L’Etat, pour réduire la croissance des dépenses de l’assurance maladie obligatoire, fait appel aux mesures réglementaires classiques :
abaisser les prix des médicaments, des analyses biologiques et des dispositifs médicaux ;

  • dévaluer les tarifs de certains actes médicaux ;
  • faciliter la vente des médicaments génériques ;
  • réduire par des mesures administratives le coût des arrêts de travail (en utilisant le délai de carence durant lequel l’assuré social en cas d’arrêt maladie ne touche pas d’indemnité journalière.);[1]
  • créer des franchises ;
  • imposer aux assurances complémentaires, des charges dont les coûts seront assumés par leurs adhérents (création de taxes nouvelles, transfert des remboursements des prestations médicales qui ne sont plus assurés par l’assurance maladie obligatoire.$$Ce transfert explique pourquoi en 2012, la croissance des dépenses de l’assurance maladie obligatoire dans la dépense courante de santé fut (2, 31%) inférieure à la croissance du total des dépenses courantes de santé (2, 57%)

Ces techniques ont permis de maîtriser le taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé par habitant à 2.5% par an.[2] Il n’est pas sans intérêt de noter qu’aux USA ces dernières années (2007- 2010) et contrairement à la France, la croissance des dépenses de santé par tête fut inférieure ou égale à la croissance du PIB par tête. ( R Fuchs «The gross domestic product and health care spending» N Engl J Med (june 2013) DOI/ 10.1056/ nejmp 1305298$$

En l’absence de ces mesures, le taux de croissance annuel moyen des dépenses entre 2007 et 2011 aurait atteint 4,4%. En 2010, 2011, 2012, 2013 l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (2.4% en 2012) fut respecté et le sera en 2014, mais la croissance des dépenses est supérieure à celle des recettes en raison d’une production de richesse, mesurée par le PIB, proche de zéro, qui explique un déficit de 5 852 millions d’euros en 2012 et de 6.8 milliards en 2013.

Les déficits de la sécurité sociale sont depuis 2006, sont repris, en partie seulement, par la Caisse Autonome de Remboursement de la Dette Sociale (CADES)[3]

La loi organique du 13 novembre 2010 a institué l’obligation d’une contre partie qui pourrait être le relèvement de la Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale (CRDS). Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 il été prévu que la Cades pourra reprendre pour 10 milliards des déficits de l’assurance maladie et de la branche famille entre 2012 et 2017.

Les déficits non repris par la Cades constituent « La dette courante »

Actuellement, cette dette courante est reprise par l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) autorisée depuis 2007 à solliciter les marchés financiers par l’émission de « billets de trésorerie ». La dette de cet organisme atteignait au 31 Décembre 2014 : 28.8 milliards d’euros.[4] page 5 et 12

« Enrayer la spirale de la dette sociale par un effort nettement accru de maîtrise des dépenses » comme le demande la Cour des Comptes est indispensable pour éviter une dégradation plus importante des difficultés financières du système qui serait en fin ce compte supportée par les usagers.

Les mesures réglementaires de réduction des dépenses de l’assurance maladie obligatoire ont une efficacité réelle mais elles conduisent à un transfert des dépenses vers les assureurs complémentaires qui pour maintenir l’équilibre financier de leurs comptes augmentent leurs cotisations.

Les résultats finaux sont pour l’assurance maladie obligatoire :

le maintien, tant bien que mal malgré une croissance du volume des soins et la mise sur le marché de médicaments ou de dispositifs médicaux dont les prix sont élévés, d’une couverture des trois quarts des dépenses de soins et de biens médicaux (76.8 en 2006, 75.85 en 2012, 76.03 en2013) ;

  1. une réduction des déficits ;
  2. une chute des remboursement des dépenses ambulatoires pour les malades qui ne sont pas en ALD (Affection de Longue Durée);
  3. une difficulté grandissante d’accès aux soins en raison :
  • des dépenses directes des ménages dont le montant atteignait en 2013 : 16 474 millions ;
  • de l’augmentation des cotisations d’assurance maladie complémentaire : 31 393 millions ;
  • des dépassements d’honoraires : 2 300 millions dont les deux tiers sont payés directement par les malades et un tiers par les assurances complémentaires.

La France est, après les USA, le pays où les assurances privées couvrent la part la plus importante des dépenses de soins et de biens médicaux (USA 35 %, France 13.7%, CANADA 13%).

La répartition en France est la suivante : Etat 1.2%, Sécurité Sociale 75.5%, Assurances privées 13.7%, Ménages 9.6%.[5] En 2013, l’assurance maladie obligatoire remboursait 62.93 % des soins de ville .[6]

En 2009, le taux de remboursement des soins ambulatoires, par l’assurance maladie obligatoire, était en moyenne de 62.5. Celui des assurés non atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD)[7] aurait été de 48.57% si les dépenses des malades en ALD avaient été effectivement remboursées à 100%.

Quel est le taux de remboursement des dépenses des malades?

En réalité, le taux de remboursement des dépenses de ces malades est approximativement de 85% et celui des malades qui ne souffrent pas d’une ALD autour de 51%.$$Les données du remboursement des malades en ALD publiées pour l’année 2009 permettent de calculer un taux de remboursement des dépenses de ville pour les assurés qui ne sont pas en ALD. (la CNAM n’avait pas mis en ligne en mars 2014 les chiffres des dépenses des années suivantes)

Les dépenses de remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des soins des malades en ALD atteignaient : 65 193 168 409 euros (1) dont 40% pour les soins de ville, 49% pour les soins hospitaliers et 10% pour les dépenses médico-sociales. Soit 26 077 millions pour les soins de ville des malades en ALD (2).

Les dépenses de remboursement de l’assurance maladie obligatoire atteignaient : 57 476 millions (26077 millions pour les malades en ALD et 31 399 millions pour les malades qui ne sont pas en ALD.(3) Le total des dépenses de soins des assurés pour les soins et bien médicaux en ville était de : 91 946 soit 26 077millions pour les malades en ALD (théoriquement remboursés à100%) et 65 869 millions pour les malades qui ne sont pas en ALD) (3).

Le taux de remboursement des dépenses de ville pour les malades qui ne sont pas en ALD aurait donc été de 31399/65869 soit 48.57 % si les dépenses des malades en ALD avaient été remboursées à 100%. En réalité, les dépenses des malades en ALD sont remboursés autour de 85%.y compris optique (4)

Dans ce cas les malades qui ne sont pas en ALD seraient remboursés à : 50,67% (Sources: 1 Ameli Statistiques et publications Coût des ALD en 2009 mise à jour Décembre 2011. 2 Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2010. Dynamique des dépenses de l’assurance maladie et des couts par pathologie page 138-142. www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss201009_fic-10-2.pdf 3 Dress. Comptes nationaux de la santé 2012. Série statistiques N°185 page 235. 4 Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Rapport 20 décembre 2013 (page 18).

Le taux de remboursement des soins ambulatoires primaires et spécialisés par l’assurance maladie obligatoire est le plus bas d’Europe.[8]
Les inégalités de recours aux spécialistes, les plus élevées d’Europe, persistent y compris pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée.[9][10]

La croissance du reste à charge des frais médicaux[11]

L’augmentation des dépassements d’honoraires (2,3 milliards en 2011) et des cotisations auprès des régimes complémentaires[12] amplifient les dépenses privées qui sont passées de 39784 millions en 2006 à 50 230 millions en 2013.

Le reste à charge après les remboursements de la sécurité sociale et des assureurs complémentaires, y compris pour les malades en ALD, peut atteindre plusieurs milliers d’euros par an. Cette situation est inacceptable[13] et augmente un peu chaque année avec la croissance des dépassements d’honoraires.

Si en 2011, le pourcentage dans le PIB des dépenses totales de santé en France (11,6%) avait été égal à la moyenne (9.3%) des dépenses des pays de l’OCDE, du Royaume-Uni (9,4%), de la Suède (9,5%) ou de l’Italie (9,2%)[14] une réduction des dépenses de santé de 40 à 45 milliards d’euros aurait été observée.[15] L’objectif de la CNAM et de l’État de réduire la progression des dépenses de l’assurance maladie, a été atteint.[16]

Mais diminuer durant plusieurs années les dépenses est possible, tout en garantissant aux malades une amélioration de la qualité des soins et à la population des gains de santé. Le Japon obtient des résultats meilleurs que la France sur la plupart des indicateurs de santé pour un coût en 2011 par habitant inférieur de 905 dollars (3213 versus 4118)[17] . Si nous faisions aussi bien, les français seraient en meilleure santé et nous économiserions 59.3 milliards de dollars (en parité de pouvoir d’achat).

Des dépenses de soins élevées ne garantissent pas l’excellence de la qualité des soins

Les élus politiques et syndicaux mais aussi les français et les professionnels des soins doivent abandonner l’idée que le niveau de santé d’une population est lié aux niveaux du PIB ou des dépenses de santé.
Cette relation est évidente dans les pays dont le niveau de vie est faible et qui sont majoritaires dans le monde, mais elle n’est plus vérifiée dans les pays dont le niveau de vie est élevé.

Dans les pays de l’OCDE dont le PIB est égal ou supérieur à 18 000 dollars par an par habitant, on ne constate plus de corrélation entre l’espérance de vie et le PIB par habitant.[18] La corrélation entre les dépenses de santé par habitant et l’espérance de vie à la naissance s’efface à partir de 2 200 euros de dépense par habitant.[19][20] Les huit pays qui ont une espérance de vie supérieure à celle des Français ont une dépense de santé par habitant inférieure à la notre.[21]

Ces données concernent les nations occidentales économiquement développées et non l’ensemble des nations.

L’espérance de vie des nations économiquement défavorisées s’améliorerait si les ressources attribuées à leur système de soins étaient plus importantes et l’accès aux soins facilitée. Mais une plus grande attribution de ressources aux soins ne devrait venir qu’après avoir satisfait les besoins fondamentaux (alimentation, logement, hygiène) qui, avec l’environnement physique et social, constituent dans ces pays, 75% des facteurs déterminants de la santé. Répondre aux besoins fondamentaux de la population est encore aujourd’hui le moyen le plus efficace pour améliorer l’espérance de vie des habitants de ces pays.

Une augmentation des dépenses de soins, au dessus d’un niveau, largement dépassé en France, comme dans plusieurs pays occidentaux, ne garantit pas une amélioration de la santé pour trois raisons:

  1. elle est la conséquence de prestations médicales assez souvent inutiles ;
  2. elle ne corrige pas les atteintes à la santé liées aux modes de vie;
  3. elle n’empêche pas la croissance des inégalités sociales et de revenus à l’origine d’une diminution de la qualité de la santé.[22]

La fonction de production de santé décroit malgré une allocation supplémentaire de ressources au-delà d’une certaine limite.
En outre, l’efficience maximale déterminée par une analyse du rapport coût/efficacité (le rapport allocation des ressources/ production de santé ) se situe au dessous de cette limite.Une production de santé identique peut être obtenue avec une dépense moindre.[23]

2° Accroître les ressources de l’assurance maladie obligatoire.

Théoriquement l’Etat peut augmenter les taux de la CSG et de la CRDS[24] ou développer une TVA sociale.

Mais une augmentation du taux des cotisations sociales est improbable, pour une raison politique : l’impopularité d’une croissance des impôts et non souhaitable, pour deux raisons économiques : le taux élevé en France des prélèvements obligatoires : 966,9 milliards d’euros en 2013, soit 46.3 % du PIB et une faible croissance économique.

3° Limiter les frais administratifs du fonctionnement et de l’organisation de l’assurance maladie.

Selon l’OCDE, en 2009[25], en France, les frais de gestion des organismes payeurs constituaient 7 % des dépenses courantes de santé. Ce pourcentage était le plus élevé de tous les pays de l’OCDE (à égalité avec les Etats-Unis).[26]

Le pourcentage moyen des dépenses de gestion était de 3 % pour les pays de l’OCDE.

En France, ce pourcentage atteignait: 6.32% de la dépense courante de santé en 2013[27][28] En 2013 leur croissance par rapport à 2010 était de 1 121 millions.[29]

Les dépenses de l’assurance maladie obligatoire dans les dépenses courantes de santé qui incluent la consommation de soins et de biens médicaux mais aussi, la prévention, les subventions (notamment la prise en charge d’une partie des cotisations sociales des médecins[30] ( pour un montant en 2013 de 2400 millions) les soins aux personnes âgées et handicapées en établissements et les indemnités journalières atteignaient, après exclusion des dépenses de gestion : 177 727 millions d’euros.[31]

Le coût de la gestion administrative de ces dépenses courantes de santé pour les organismes d’assurance maladie obligatoire était de 7 449 millions, soit un pourcentage de 4.19 % des dépenses de soins.[32]

Toujours en 2013, les dépenses des assurances complémentaires, limitées au financement des soins et des biens médicaux, atteignaient 32 079 millions Le coût de la gestion administrative de ces dépenses de soins et de biens médicaux était de 6 371 millions soit un pourcentage de 19.86 %.

Si les dépenses de gestion des organismes d’assurance maladie étaient en France égales à la moyenne de celles observées dans les pays de l’OCDE, une économie de 7 milliards d’euros serait possible. Le déficit de la branche maladie de la sécurité sociale serait effacé. Sans un changement du modèle actuel qui mixte assurance maladie obligatoire et complémentaire , ce résultat ne pourra être atteint.

4° Amplifier l’efficacité de la lutte contre les fraudes.

Il convient de distinguer :

  • les fraudes qui sont des transgressions intentionnelles d’une règle de droit ;
  • les erreurs qui transgressent ou non une règle de droit mais qui à la différence des fraudes ne comportent pas d’élément intentionnel ;
  • les fautes, ne relèvent pas d’une juridiction pénale, sont des faits irréguliers au regard des référentiels de bonne pratique comptable ou de la nomenclature des actes médicaux (qui fixe le prix des actes médicaux), sont volontaires et éventuellement préjudiciables aux malades ;
  • les abus médicaux constituent une catégorie à part. Ce sont des prescriptions ou l’exécution d’actes médicaux qui ne sont pas pertinents car ils ne correspondent pas aux besoins des patients.

Ces activités de soins non pertinentes sont mal identifiées car les systèmes d’information, contraints de respecter le secret des prescriptions médicales, n’établissent pas dans le secteur ambulatoire, un lien entre les symptômes ou les maladies dont souffrent les malades et les prescriptions des professionnels

Dans certains cas le lien entre les pathologies et les prescriptions médicales peut être fait automatiquement. Par exemple la prescription de médicaments anti diabétiques dont la seule indication est le diabète ne peut concerner que des diabétiques.

Il est parfois possible d’établir une relation statistique par un lien informatique entre la prescription d un médicament et la survenue d’une maladie. C’est ainsi que la CNAM a pu établir, chez un nombre élevé de malades un lien entre les prescriptions de « Médiator » et la survenue de pathologies affectant les valves cardiaques.

‘Pour reconnaître les abus des professionnels, les indications des examens diagnostiques et des traitements médicaux ou chirurgicaux doivent être rattachées aux maladies ou aux symptômes dont se plaignent les malades.

Cette reconnaissance dans le secteur ambulatoire n’est pas automatique, malgré le perfectionnement des outils informatiques et du cryptage, car elle pourrait porter atteinte au secret médical.

Seules des enquêtes conduites par les médecins conseils des organismes d’assurancemaladie auprès des médecins dont les excès de prescription sont repérés par les services informatiques peuvent objectiver les abus.

Dans le secteur hospitalier, le recueil informatique par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations PMSI permet de connaître la pathologie qui a motivé l’hospitalisation, mais ne permet pas d’évaluer avec précision la pertinence des prescriptions ».

La CNAMTS a tendance à réduire le champ des fraudes. Ainsi la rédaction des ordonnanciers bizone que les praticiens ont l’obligation d’utiliser lorsqu’ils soignent des patients atteints d’une affection de longue durée est souvent frauduleuse.

Ces ordonnanciers permettent de distinguer clairement, les prescriptions, inscrites sur la partie haute, qui concernent cette maladie et seront prises en charge par l’assurance maladie obligatoire à 100%, de celles, inscrites sur la partie basse, qui intéressent une pathologie associée et seront remboursés au taux habituel. Le non respect de ces obligations par un médecin n’est habituellement pas considéré comme une fraude, mais comme une faute et n’est pas sanctionné. La bonne foi, qu’évoque habituellement le prescripteur, ne pouvant, le plus souvent, être mise en doute.

Le montant des fraudes, des fautes et des erreurs est diversement évalué

La CNAM qui ne recherche vraiment les fraudes que depuis 2005 et les définit de manière restreinte estime qu’elles représentent tout au plus 1% des dépenses de soins et de biens médicaux de l’assurance malade obligatoire[33]Assemblée nationale. Compte rendu de réunion de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (Séance du jeudi 4 novembre2011) Audition de M Frederic Van Roekeghem[34]Délégation nationale à la lutte contre les fraudes. Rapport 2012 Novembre 2013 page 43$$

Pour le European Health Care Fraud and Corruption Network (EHFCN), qui inclut dans ses calculs les fraudes et les fautes, le total des dépenses indues qui pourraient être reprochés aux industriels, aux organismes de sécurité sociale , aux hôpitaux publics et privés, aux professionnels de la santé et aux consommateurs de soins atteindrait en France plus de 10 milliards d‘euros (10 576 millions) soit 4,40% des dépenses de santé.[35]

Aux USA, le montant estimé de la fraude pour Medicare et Medicaid était estimé en 2011 à 9,86% soit 98 milliards de dollars sur un total de dépenses de 993 milliards (565 pour Medicare et de 428 milliards pour Medicaid).[36]

Cette situation n’est donc pas propre à la France, le EHFCN estime que le pourcentage des dépenses de santé liées à la fraude et aux fautes dans les 6 pays étudiés (Royaume-Uni, Etats-Unis, Nouvelle Zélande, Pays-Bas, Belgique, France) est en moyenne de 7,29 %, au minimum de 3 % et possiblement supérieur à 10 % atteignant exceptionnellement 15,4%.[37]

Le chiffre de 10 milliards a étonné les députés français[38], pourtant il sous estime, comme le montrent les études et enquêtes décrites dans cette étude et un rapport de la CNAM datant de 1992,[39] le montant des dépenses inutiles car il ne prend pas en compte celles qui sont liées aux inadéquations des prescriptions qui ne sont pas connues des organismes d’assurance maladie.

Le gâchis des ressources financières est en effet lié moins à la fraude, aux fautes et aux erreurs qu’aux abus et inadéquations des prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques.

A la différence des trois catégories précédentes, les inadéquations n’outrepassent pas des règles de droit mais menacent la qualité des soins et font courir aux malades des risques liés au non respect des recommandations médicales. (Ces abus représentent probablement 30 % des dépenses de soins et de biens médicaux)

En France, la volonté d’évaluer les fraudes, les erreurs et les fautes puis de les sanctionner manque au gouvernement et à l’assurance maladie obligatoire. Quant aux organismes d’assurance maladie complémentaire, ils paient à l’aveugle sans disposer des moyens de contrôler le bien fondé non seulement médical mais aussi réglementaire des dépenses qu’ils remboursement.

Faut-il ajouter que les personnels des caisses ignorent souvent les textes réglementaires. C’est ainsi que de nombreuses caisses primaires remboursent les consultations motivées par la demande d’un certificat autorisant la pratique d’un sport et constatent sans s’en étonner[40] les excès médicaux.

Par exemple : A la question : Un médecin qui effectue plus de 20 000 consultations par an fraude-t-il ? 61.4% des 103 Caisses primaires interrogées répondent : Non. (Alors qu’en moyenne un médecin généraliste effectue 4 300 consultations par an).[41]

5° Diminuer le volume des prescriptions et des actes médicaux qui sont sans utilité pour les malades.

Réduire les dépenses de santé en maitrisant la part de leur volume, sans utilité médicale, liée au développement incontrôlé de l’offre et de la demande de soins, est une stratégie insuffisamment étudiée et jamais proposée pour des raisons théoriques et pratiques.

Deux causes théoriques expliquent le désintéressement apparent de l’Etat, d’une partie des économistes, de tous les responsables politiques et des médias pour le composant volume des activités médicales.

En premier lieu, les volumes de soins doivent, affirment les uns et les autres, obligatoirement augmenter, pour des raisons: démographiques (le vieillissement et la croissance de la population, l’augmentation du nombre des malades en partie liée au vieillissement) et scientifiques (le progrès des connaissances, l’acquisition de nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques).[42]

En second lieu, la réduction de la croissance du volume des prescriptions est, pour les professionnels des soins et pour les patients, inadmissible car elle est confondue avec un rationnement des soins.[43] Cette interprétation est erronée, car la réduction, proposée ici des volumes, concerne des prescriptions et des activités qui n’ajoutant aucune valeur à la santé des patients constituent un gâchis et accroissent les risques d’effets indésirables liés aux soins.

La croissance des activités médicales crée des emplois, accroit le PIB, mais ne garantit pas une amélioration de la santé de la population.

En réalité, la maitrise des volumes des prestations médicales est difficile pour trois raisons :

  1. La France ne dispose pas d’un système de soins ;
  2. Les professionnels sont opposés à une maîtrise du volume de leurs prescriptions qui constituerait une atteinte à leur liberté de prescription ;
  3. Les responsables politiques ne veulent pas affronter les professionnels des soins car l’opinion publique, persuadée de l’excellence des soins en France ne souhaite pas la mise en œuvre d’une politique de maîtrise des dépenses qui ne donnerait pas satisfaction aux médecins.

La première raison est un obstacle structurel incontournable. La seconde est corporatiste. La dernière est un aveuglement culturel et collectif.

1° La France ne dispose pas d’un système de soins, mais d’un appareil de production distribuant, dans le désordre, des soins dont une partie est une production d’actes sans utilité, mais non sans risque. Les activités de soins, faute d’une analyse de leur pertinence et d’un mécanisme de régulation, sont incontrôlées et abandonnées au bon vouloir des industriels et des professionnels des soins, parfois davantage préoccupés de la promotion de leurs intérêts que de la santé de la population.

Rappel des caractéristiques d’un système. • Un système est un ensemble d’unités de production d’objets ou de services qui respectent des procédures de fabrication, précisément décrites, afin d’élaborer des produits dont la qualité correspond aux besoins des acheteurs.

Les activités de ces unités de production sont évaluées et contrôlées afin d’identifier les défauts des produits, d’en connaitre les raisons, puis d’améliorer les procédures de fabrication, pour accroître à la fois la productivité et la qualité des produits ou des services.

Toutes les unités de ce système ont une certaine autonomie dans la gestion de leur production. Elles ne sont pas en concurrence, mais en interaction permanente, pour optimiser le management des ressources humaines, financières et matérielles dont elles disposent, afin d’éviter leur utilisation inappropriée, qui nuirait à l’efficacité de chaque unité et ne permettrait pas à l’appareil de production, formé par ces unités interdépendantes, d’atteindre ses objectifs.

Ce management suppose une régulation du fonctionnement de chaque unité donc le recueil des données de leur production et leur traitement informatique. Lorsqu’il s’agit d’un système de soins, le public devrait disposer d’un accès à ces données si les règles de la démocratie sanitaire étaient respectées, ce qui n’est pas encore le cas en France.[44]

La France ne dispose pas d’un système de soins pour 8 raisons:

  1. Les activités diagnostiques et thérapeutiques des producteurs de soins sont très imparfaitement conformes aux données de la science.
    La Haute Autorité en Santé chargée de rédiger les recommandations médicales est incapable de les actualiser rapidement (moins de trois ans) pour suivre l’évolution des connaissances et évaluer les innovations diagnostiques ou thérapeutiques.
  2. Les professionnels, faute d’une information universitaire initiale d’une bonne qualité puis d’un perfectionnement permanent, qui ne serait pas, comme aujourd’hui, en grande partie financé par les industriels, ne sont pas correctement informés des procédures recommandées.
    Tous ne maitrisent pas les indications ou l’usage des techniques diagnostiques ou thérapeutiques, qui leur permettraient de traiter les malades avec le maximum d’efficacité, d’efficience et de sécurité.
  3. Les activités des professionnels de la santé, des industriels, des structures hospitalières et médico-sociales publiques ou privées ne sont qu’en partie déterminées par la seule finalité acceptable : l’accroissement de la qualité individuelle et collective des procédures et des résultats. Des intérêts privés, industriels, financiers et politiques influencent les comportements des prescripteurs, des décideurs administratifs et le fonctionnement des structures hospitalières.
  4. Les médecins pour la plupart et les professionnel de santé en général, pensent que leurs activités et leurs prescriptions sont justifiées et utiles, ils n’ont pas mauvaise conscience, ils croient faire correctement et justement leurs devoirs professionnels, mais ils sont dans l’incapacité d’évaluer leur pertinence et leur efficacité car ils ne disposent pas des moyens, notamment informatiques, d’évaluer l’adéquation de leurs activités aux recommandations scientifiques et les résultats de leurs pratiques.
  5. Les recommandations scientifiques ne sont pas toutes recommandables car certaines ne reposent pas sur des expérimentations cliniques bien conduites mais sur des avis d’experts qui n’ont pas de valeur scientifique et qui souvent expriment l’opinion des industriels.
  6. Les soins ne sont pas délivrés par un ensemble d’acteurs coordonnant leurs activités pour répondre aux besoins des malades, mais par des individus ou des structures qui travaillent isolément en totale indépendance et obéissent à des logiques concurrentielles. Le modèle des soins ambulatoires en France est comparable à l’artisanat du « petit commerçant libéral ». [45] Le modèle des soins hospitaliers est le développement de la concurrence avec les soins ambulatoires et avec les structures hospitalières voisines publiques ou privées.
    Dans une vision systémique, ayant pour objectif l’amélioration permanente de la qualité des soins, le modèle des soins ambulatoires serait agencé pour coordonner et suivre les activités de tous les acteurs participant aux soins des malades. Le modèle des soins hospitaliers serait fondé sur la complémentarité. Ces deux modèles intégreraient les activités de l’ensemble des acteurs et des structures de soins.
  7. Les décisions médicales, souvent prises sans l’avis et le consentement éclairé des malades, ne sont ni évaluées ni contrôlées. Lorsque les préférences des malades sont exprimées, elles ne sont pas pour autant toujours respectées. Finalement les produits proposés par les professionnels ne correspondent pas obligatoirement aux besoins des patients.
  8. De nombreuses activités de soins n’ont d’utilité que pour le maintien et le développement de certaines structures de soins ou d’institutions dont la disparition ne nuirait pas à la santé de la population et réduirait les conséquences néfastes à la fois pour la santé et pour l’économie de la surconsommation médicale, connue depuis le début des années 70, mais qui continue de croître.

Au total : l’individualisme des professionnels, le morcellement et le cloisonnement des activités de soins ne permettent ni le suivi des malades ni la coordination des activités de la multitude des acteurs[46] qui en raison de leurs compétences spécifiques et de l’étendue des besoins des patients doivent intervenir dans la production de soins auprès d’un malade. C’est par métaphore, par transfert de sens, que le terme de système est utilisé pour décrire la production de soins en France.

En l’absence d’un système de soins, maîtriser la croissance du volume des prestations est impossible pour les médecins praticiens et pour les gestionnaires de l’assurance maladie. • Pour les médecins praticiens car souvent ils ignorent : les données cliniques, les prescriptions et les résultats des soins antérieurement délivrés aux malades qui se présentent à eux.

Ils sont dans l’impossibilité de coordonner les soins et d’assurer le suivi des malades.

La production de soins pour être efficace et efficiente exige un dossier médical personnel informatisé facilement accessible aux professionnels des soins avec l’accord des malades. Ce n’est pas le cas en France.

Cette grave lacune inclut deux risques:

  • L’un est la prescription, pour rechercher des informations déjà recueillies mais indisponibles, d’actes médicaux sans utilité pour les patients et parfois dangereux.
  • L’autre est la production d’erreurs diagnostiques et thérapeutiques parfois menaçantes pour la vie du malade. (Par exemple la prescription par le docteur X d’un médicament banal qui pourrait entraînera la mort du malade en raison de la prescription antérieure par le docteur Y d’un médicament absolument incompatible avec la prescription du docteur X mais non signalée par le malade)

Pour les gestionnaires des organismes d’assurance maladie, car n’ayant pas connaissance à la fois des données cliniques et des indications des procédures utilisées et ignorants les résultats obtenus. Ils ne peuvent que difficilement cibler les enquêtes qui permettraient de corriger les écarts observés par rapport aux pratiques conseillées et aux résultats espérés. Ils ignorent le bien fondé des volumes des soins consommés, la sur et la sous utilisation des ressources.

Pour maîtriser leurs dépenses, ils utilisent le seul moyen dont ils disposent : la réduction des remboursements qui conduit à une difficulté d’accès aux soins.

2° Les professionnels sont opposés à une maîtrise du volume des prescriptions.

La liberté de prescription, l’une des clauses de la charte de la médecine libérale écrite en 1927, est un tabou pour les syndicats médicaux.
Les professionnels s’opposent à l’évaluation et au contrôle des leurs activités. Il est exceptionnel que des prescriptions illégitimes soient sanctionnées.

Pourtant, par construction, elles sont non seulement inutiles, car elles ne peuvent améliorer l’évolution de la maladie ou des symptômes dont souffre le malade, mais dangereuses, car elles conservent un pouvoir de nuisance en raison de leurs effets secondaires et de leurs risques individuels et collectifs.

Exemple : la prescription excessive des antibiotiques est à l’origine du développement des Bactéries Multi Résistantes (BMR) qui sont responsables de 25 000 morts chaque année dans l’Union Européenne. L’utilisation inappropriée de ces médicaments laisse redouter une régression thérapeutique des pathologies bactériennes à l’ère pré-antibiotique[47][48]

La charte de la médecine libérale fut proposée en 1927 par les syndicats médicaux sous l’impulsion du Docteur Cibrié animateur du syndicat des médecins de la Seine qui devait en 1928 créer la Confédération des syndicats médicaux français ( CSMF) toujours représentative , avec d’autres syndicats, du corps médical.

Cette charte comportait les points suivants : liberté d’installation, liberté de choix du médecin par le malade, liberté de prescription, respect du secret professionnel, contrôle des malades par les caisses d’assurance maladie, liberté des tarifs médicaux en paiement direct et par entente entre le médecin et le malade.

Tous les points de cette charte, sont, à l’exception du dernier disparu avec les ordonnances de 1945 créant la Sécurité Sociale, intouchables.

3°Les responsables administratifs et politiques ne veulent pas affronter les professionnels des soins.

Ces dernières années les responsables hospitaliers et les dirigeants des caisses d’assurance maladie ont acquis, grâce au développement du système informatique (SI),[49] une connaissance précise sur le volume des activités hospitalières et ambulatoires des professionnels mais très insuffisante sur leur qualité.

Ces informations anonymisées sont insuffisamment diffusées sous la forme de statistiques.

Le recueil informatique des activités médicales n’a pas amélioré leur transparence pour la population.

Les informations qui concernent la qualité des pratiques sont très insuffisantes mais les rares qui sont disponibles ne sont pas ou peu utilisées par l’assurance maladie pour évaluer les activités médicales, refuser le remboursement à des professionnels ou à des hôpitaux des prescriptions, prises en charge en tiers payant, lorsque ces prestations n’ont pas de justification clinique.

Par exemple : le coût des hospitalisations non justifiées par l’état clinique d’un malade devrait être à la charge de l’établissement et non de l’assurance maladie.

Aux Etats-Unis depuis plusieurs années Medicare (l’organisation qui prend en charge les dépenses de soins des personnes âgées) ne rembourse pas aux hôpitaux les dépenses occasionnées par les escarres, les embolies pulmonaires, les infections sur cathéter lorsque ces pathologies sont en lien direct avec l’hospitalisation.[50][51]

Les informations dont disposent les décideurs administratifs et politiques ne sont pas utilisées pour corriger les défauts des pratiques des professionnels des soins. La raison de ce laxisme est la crainte de déclencher la colère et l’opposition des professionnels et particulièrement des médecins, mais aussi des malades et enfin de la population.

Les français, en raison des drames sanitaires vécus ces dernières décennies n’ont sans doute plus aujourd’hui une confiance aveugle dans les décisions prises par les médecins, mais collectivement ne remettent pas en cause le système de soins et son fonctionnement.

Les malades individuellement sont heureusement, dans leur ensemble, fidèles aux praticiens qui les soignent mais ignorent la qualité de leurs prestations. La population ne met pas en doute la qualité des soins qui lui sont offerts.

Conclusion

La maîtrise des dépenses de santé est une nécessité économique.
Les stratégies destinées à limiter la croissance des dépenses de l’assurance maladie ont été efficaces mais ont limité l’accès aux soins et accru la charge financière des assurés.

Elles n’ont pas concerné ou très peu les pratiques médicales.

Elles ne peuvent constituer un moyen pérenne de régulation de dépenses car elles pourraient aggraver les inégalités de santé dont on connait l’importance en France[52] .

Depuis des décennies, pourtant, des études ont montré que ces pratiques médicales, étaient à l’origine d’un gaspillage de ressources devenues indisponibles pour le développement des politiques d’intérêt public: la santé de la population l’éducation nationale, la protection sociale, la justice, le logement, l’emploi.

Les frais de gestion doivent être réduits, les fraudes recherchées et sanctionnées, la croissance du volume des soins correspondre aux besoins des malades et non à ceux des professionnels et des industriels.

Pour atteindre ces objectifs, doter enfin ce pays d’un véritable système de soins est une obligation.

Notes

[1] Le gouvernement Fillon avait supprimé le jour de carence pour les fonctionnaires. Le Gouvernement Ayrault l’a rétabli en affirmant que la diminution de la fréquence des arrêts de travail consécutive à cette mesure réglementaire était une vue de l’esprit . En réalité il est probable que cette décision a été prise probablement pour compenser le gel du point d’indice des salaires ce qui « a contrario » démontre que cette suppression était efficace. Alain Juppé souhaite son rétablissement (« Le Monde » 5 mai 2014). Selon Les ECHOS du 10 Décembre 2013 « L’instauration d’une journée de carence pour les arrêts maladie des fonctionnaires a fait chuter l’absentéisme de courte durée de façon spectaculaire. En 2012, le nombre d’absences d’une journée a reculé de 41 % dans les hôpitaux (hors les 32 gros CHU) et de 43 % dans les collectivités territoriales, selon les données de Sofaxis, un courtier en assurances pour la fonction publique. C’est la première baisse enregistrée depuis six ans. Du coup, toutes durées confondues, la fréquence des arrêts est retombée à son niveau de 2007 dans les hôpitaux, un peu au-dessus dans les collectivités”.

[2] Sur la période 2005-2010 la France est parmi les 34 pays de l’OCDE l’un de ceux qui ont le mieux maîtrisé les dépenses de santé (2.5% par habitant). Seuls cinq pays enregistrent une croissance inférieure: Hongrie, Japon, Italie, Irlande, Portugal. (Source: Propositions de l’Assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2013. Page 81)

[3] La Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES) fut crée en 1996 pour gérer et amortir la partie de la dette sociale qui est liée aux déficits de la Sécurité sociale. Depuis 1996, les ressources perçues atteignaient, à la fin de l’année 2013 : 125.2 milliards d’euros. En 2013 les resources de la CADES atteignaient 16 milliards d’euros (CRDS : 6,5 milliards, CSG : 5,7 milliards, prélèvement social sur les revenus du capital : 1,88 milliard, versement du fonds de réserve des retraites : 2,1 milliard). Au 31 décembre 2014 le montant de la dette sociale transférée à la CADES atteindra 226.7 milliards, 97 milliards ayant été déjà amortis par la Cades il restera à rembourser 130 milliards. Le montant des intérêts versés aux investisseurs depuis 1996 atteignait 41.1 milliards dont 3.4 milliards en 2013. Depuis sa création la CADES a repris 226.7 milliards d’euros de dette sociale et aura amorti près de 97 milliards fin 2014 . Il restera 129,7 milliards à amortir. Crée initialement pour cesser de fonctionner en 2009 la vie de la CADES a d’année en année été prolongée jusqu’en 2025. Source : CADES. Lettre d’information n°34 Décembre 2013 et Sénat Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 (5 novembre 2014) « La question lancinante de la dette sociale ».

[4] Rapport de la Cour des Comptes « La Sécurité Sociale » Septembre 2014

[5] Source Dress Comptes nationaux de la santé. septembre 2013 Données 2012 page 187

[6] DREES Comptes nationaux de la santé 2013 Septembre 2014 (page 241)

[7] ALD = Maladie grave et ou chronique donnant droit à un remboursement à 100% par l’assurance maladie obligatoire .Par exemple : diabète, sida, cancer, insuffisance : respiratoire, rénale, cardiaque hépatique (cirrhoses, hépatites chroniques). Trente deux causes d’ALD sont reconnues. Dix millions de français sont , théoriquement remboursés à 100% pour une ALD en réalité le reste à charge pour les malades est fréquent et peut exceptionnellement atteindre plusieurs milliers d’euros. D’autres causes de remboursement à 100% existent

[8] Source: OECD Survey on Health System Characteristics 2008-2009 and OECD estimate. Health at a glance 2011 OECD indicateurs OECD 2011

[9] Dourgnon P, Or Z, Sorasith C. « L’impact du dispositif des affections de longue durée (ALD) sur les inégalités de recours aux soins ambulatoires entre 1998 et 2008 » Questions d’économie de la santé N°183 IRDES Janvier 2013

[10] Paris V « Les performances comparées des systèmes de soins » Les tribunes de la santé 2012 ; 2 (N°35) :43-49

[11] Cazes C et Dormont B «Systèmes de santé Introduction générale» Economie et Statistique N° 455-456 page7 (Deuxième partie : L’assurance maladie. ) Extrait : « Aujourd’hui, on peut considérer que le « pacte de 1945 » est en partie entamé. L’ensemble de la population bénéficie bien de la couverture maladie publique. Mais cette couverture est partielle: elle ne suffit pas à offrir à tous de bonnes conditions financières d’accès aux soins; elle ne protège personne de l’exposition à des restes à charge considérables. Enfin une partie non négligeable de la population ne bénéficie pas d’une assurance complémentaire (4,2 % en 2010), cette proportion étant plus élevée chez les ménages modestes, de 8,5 % en 2010 pour les ménages du premier quintile de revenus (Bourgnon et al. 2012). Certes, les prestations sont égales pour tous et la mise en place de la couverture maladie universelle a permis de couvrir les coûts d’un large panier de soins pour les populations les plus précaires. Il n’en demeure pas moins que le coût d’accès aux soins pèse beaucoup plus lourdement sur le budget des ménages à bas revenus. Trois constats peuvent être faits : (i) Compte tenu de la couverture insuffisante offerte par la sécurité sociale pour les patients qui ne sont pas en ALD (59,7 %, cf. supra), l’assurance complémentaire est désormais une condition indispensable pour un bon accès aux soins ; (ii) En l’absence de mécanisme de plafonnement, la couverture partielle par l’assurance maladie expose les individus à des restes à charge qui peuvent être considérables. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a ainsi pu calculer que les personnes ayant consommé des soins sur 2008-2010 et dont les dépenses appartiennent au centile supérieur des dépenses ont connu un reste à charge cumulé avant complémentaire, dépassant 7 200 € (HCAAM, 2012); (iii) le coût d’achat d’une complémentaire santé peut atteindre 8 % du revenu pour les ménages modestes, ce qui peut sembler prohibitif et conduire à un renoncement à l’assurance. » explique les difficultés croissantes d’accès aux soins, notamment dentaires, optiques et auditifs.

[12] Les dépenses de santé des assurances complémentaires ont augmenté de 31,17% entre 2005 et 2011 et en moyenne de 1.266 millions d’euros par an qui ont été financés par les cotisants. Source DREES Comptes de la santé base 2005 Document de travail. Série statistiques. N° 172. Septembre 2012 page 231 et 237 et Drees Comptes nationaux de la santé page 236 et 241

[13] En moyenne en 2009 le reste à charge après remboursement par l’assurance maladie obligatoire était de 475 euros pour une dépense de 1900 euros soit un taux de remboursement de 75%. Pour les 5% dont le reste à charge était le plus élevé, les dépenses moyennes étaient de 8 100 euros avec un reste à charge de 2700 euro et un taux de remboursement de 67% mais pouvaient atteindre 18 000 euros avec un reste à charge de 2900 euros. Des malades non atteints d’une ALD et non hospitalisés avaient des dépenses moyenne de 4000 euros et un reste à charge moyen de 2600 soit un taux de remboursement de 36% (Cette situation est celle des malades ayant des frais de prothèses :dentaires auditives ou optiques) Source: Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie rapport de 2013 page 62

[14] Les pourcentages du PIB dans les dépenses de santé indiqués dans cet article varient avec l’année et avec l’indicateur choisi : En France en 2011, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) atteignait : 9% , les dépenses courantes de santé (DCS) : 12% (Source : Drees : Les comptes nationaux de la santé en 2011) . En 2010, la dépense totale de santé qui est l’indicateur choisi pour les comparaisons internationales atteignait : 11.6% du PIB. (OECD SANTE. Tableaux clés de l’OCDE juin 2013) Selon la DREES « Comptes nationaux de la santé » (Septembre 2013) la dépense totale de santé aurait été en 2012 de 11.59% du PIB de 11.58% en 2010 et de 11.51% en 2011. La différence est liée à un calcul différent des coûts de gestion.

[15] Source OECD HEALTH DATA 2012. http:// stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA

[16] Inspection Générale des Affaires Sociales et Inspection Générale des Finances « Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM » et Assurance maladie  » Charges et produits pour l’année 2013. Chapitre 7: ONDAM evolution tendancielle »

[17] OCDE Panorama de la santé 2013 page 155

[18] Gadrey J «Croissance bien être et développement durable » Alternatives Economiques n°266 Février 2008 ou Alternatives Economiques hors série 83 4° trimestre 2009 L’économie durable « La prospérité sans croissance » page 61-63.

[19] OCDE 2010 « Améliorer le rapport cout-efficacité des dépenses de santé »” OCDE Département des affaires économiques .Note de politique économique n°2

[20] Joumard I et al “Health status determinants lifestyle environment health care resources and efficiency” Documents de travail du département des affaires économiques de l’OCDE N° 627 (2008)

[21] Ocde Health Data 2013 et Panorama de la santé 2011. Les indicateurs de L’OCDE page 25

[22] Wilkinson R. Pickett K «Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous» Editeur : les Petits MATINS 520 pages Octobre 2013 Paris

[23] Chndra A et al. « The pragmatist’s guide to comparative effectiveness research » NBER Working paper series : 16990. National bureau of economic research. (page 25 figure 1) 1050 Massachusetts Avenue Cambridge, MA 02138 April 2011

[24] La cour des comptes dans son rapport sur la Sécurité Sociale (2011) recommande (recommandation N° 14 ) de privilégier l’augmentation de la CRDS pour financer tout transfert nouveau de la dette sociale à la CADES

[25] OCDE (2011), Panorama de la santé 2011 : Les indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE. http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2011_health_glance-2011-fr Page 153

[26] Ce pourcentage qui était inférieur à 2% par an dans les pays nordiques (1,4 % au Danemark, 1,7 % en Suède ) atteignait 5,4 % en Allemagne et 4,9 % en Suisse ou en Belgique.

[27] En 2013 les frais de gestion atteignaient :14722 millions d’euros.Le total de la dépense courante de santé incluant les frais de gestion était de 247 732 millions soit après déduction des frais de gestion 233 010 millions d’euros soit un pourcentage des frais de gestion de 14722/ 233010= 6.32%

[28] Les coûts de gestion du système de santé atteignaient en 2012 : 14 366 millions ainsi réparties : assurance maladie obligatoire : 7166 ; organismes complémentaires : 6 329 ( mutuelles : 3113, sociétés d’assurance : 2304, institutions de prévoyance : 821, fonds CMU :1 ) ; ministère de la santé : 810, opérateurs publics (HAS, ATIH, ANAP , ONIAM et CNG: 152 millions) . Source DREES Comptes nationaux de la santé 2012. Septembre 2013.Page 179.

[29] En 2013, les dépenses de gestion des organismes de Sécurité Sociale : 7 449 millions et de l’Etat : 887 millions atteignaient au total : 8 336 millions d’euros, celles des organismes privés : 6387 millions (Source : DREES, comptes nationaux de la santé 2013 page 241)

[30] En échange de leur engagement dans une relation conventionnelle avec l’assurance maladie, les médecins appliquant les tarifs conventionnels sans dépassement et les autres professionnels libéraux de santé : chirurgiens dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux ( infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures podologues, orthophonistes, orthoptistes) bénéficient de la prise en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations sociales (cotisations d’assurance maladie, cotisations vieillesse, cotisations personnelles d’allocations familiales) Cette participation représentait en 2008 17,2.% des revenus des généralistes et 16% de celui des spécialistes du secteur 1. Par exemple pour une consultation payée 23 euros les charges sociales comprises entre 3.38 et 2.90 euros sont prises en charge par l’assurance maladie ( Source : Cour des Comptes : Sécurité sociale 2012-septembre 2012 page 289)

[31] Les dépenses courantes de santé en 2013 atteignaient 247 732 millions d’euros dont 185 176 pour la sécurité sociale, 12 326 pour l’Etat, 16 831 pour les mutuelles, 9 661 pour les sociétés d’assurance, 5 587 pour les institutions de prévoyance , 16 537 pour les ménages et 1 614 pour d’autres financements privés (Dépenses de santé par type de financement en 2013 DREES Compte nationaux de la santé page 241 Septembre 2014

[32] Dépenses de santé par type de financeur en 2013. Source: DREES comptes nationaux de la santé. Septembre 2014, page 241.

[33] Assemblée nationale. Compte rendu de réunion de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (Séance du jeudi 4 novembre2011) Audition de M Frederic Van Roekeghem

[34] , soit cependant la coquette somme de 1 867 millions en 2013. En 2012, l’assurance maladie obligatoire avait récupéré 149.4 millions.

[35] Les méthodes de calcul, la répartition des fraudes entre les acteurs, ne sont pas précisées sur les documents mis à la disposition du public sur internet. Les sommes évoquées sont très élevées probablement sur évaluées mais l’étude de Health Affairs confirme, pour les USA, leur vraisemblance

[36] Health policy brief July 2012 “Estimating fraud and abuse”. WWW.Healthaffairs.org

[37] University of Portsmouth. Center for counter fraud studies : “The financial cost of healthcare fraud” et EHFCN annual conference 2011 (Krakow Poland 6-7 October)

[38] Chambonnière H Journal « Le télégramme » du 1 Décembre 2011

[39] Claude Béraud « Le rapport Béraud » Deux articles publiés dans ,Le Concours Médical 1992 ;114 N°30 (3 octobre ) pages :2616-2622 et N° 31(10 octobre) 2715-2725

[40] La majorité (51.5%°) des liquidateurs des dossiers médicaux des Caisses primaires d’assurance maladie ignore que la consultation, payée à un médecin pour une visite médicale d’aptitude à l’exercice d’une activité sportive, n’est pas remboursable. Source: Cour des Comptes. Avril 2010. Page 43 « La lutte contre les fraudes dans les branches prestataires du régime général ». Communication à la commission des affaires sociales de l’assemblée nationale.

[41] Source : Eco-Santé France 2013

[42] Claude Béraud « L’offre et la demande de soins: un développement sans limite rationnelle ou scientifique » (Disponible sur ce blog)

[43] Brody H « From an ethics of rationing to an ethics of waste avoidance » N Engl J Med2012;366:1949-1951

[44] Le cercle des décideurs .Numérique et santé. Données de santé .Comment sortir de la polémique 19 septembre 2013

[45] Swensen SJ et al « Cottage industry to post industrial care- the revolution in health care delivery » N Eng J Med 2010;362: e12 (1-4). SJ Swensen donne à ce modèle du petit commerçant le nom de « cottage industry » industrie artisanale)

[46] Smith M et al “Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America” Institute of Medicine. National academy of sciences. 2012, 450 pages. Chapter: 3. Imperative : achieving greater value in health care.Page 97. Un patient américain âgé rencontre en moyenne 7 médecins par an et durant un séjour chirurgical voit 27 soignants

[47] Teillant A, Reynaudi M. « Les bactéries résistantes aux antibiotiques ». Centre d’analyse stratégique. Note d’analyse n°299. Novembre 2012.

[48] Godlee F ”Antimicrobial resistance-an unfolding catastrophe” BMJ 2013;346:f1663

[49] Le système informatique de l’assurance maladie obligatoire (SI) associe le SNIIRAM (Système National Informatique Inter Régimes de l’Assurance Maladie) qui recueille les information venant des soins délivrés par les professionnels de soins libéraux et le PMSI (Programme de Médicalisation du Système d’Information) qui rassemble les informations venant du système hospitalier public ou privé à but lucratif ou non

[50] Or Z, Häkkinen « Qualité des soins et T2A : pour le meilleur ou pour le pire » IRDES Document de travail N°53 Décembre 2012 (page 13- 14).

[51] Lee G et al “Effect of non payment for preventable infection in US Hospitals” N Engl J Med 2012;367:1428-37 Cette initiative ne fut pas un succès. Dans 398 hôpitaux cette réglementation n’a pas accéléré la baisse des infections.

[52] Paul Dourgnon, Florence Jusot et Romain Fantin « Payer nuit gravement à la santé: une étude de l’impact du renoncement financier aux soins sur l’état de santé » Economie Publique / Public economics ,En ligne ,28-29 / 2012/1-2 , mis en ligne le 20 décembre 2012 consulté le 11 février 2014. URL : http://economie publique.revues.org/8851.