Quelle est l’importance de l’effet placebo

Les mesures de l’activité d’un placebo lors d’un essai randomisé, évaluant un produit actif contre un placebo et celles de l’effet placebo observé en pratique médicale différent parce que les conditions de traitement sont très différentes.

Dans un essai randomisé, lors des entretiens indispensables pour obtenir un consentement éclairé du patient sur son inclusion dans l’étude, le promoteur informe oralement et par écrit le patient des conditions exactes de l’essai et notamment lui précise qu’il recevra après tirage au sort soit un produit en expérimentation soit un placebo et que ni le malade ni le médecin ne connaîtront le résultat de ce tirage au sort. Dans ces conditions l’effet placebo est considérablement réduit et peut ne pas être mesurable,[1] car pour être manifeste cet effet suppose de la part du malade la foi et l’espoir. Mais on ne peut rien espérer d’un produit inerte.

L’effet placebo ne peut apparaître que chez un sujet conscient à la fois éveillé, lucide et non informé de l’utilisation d’un placebo. Si on injecte à un sujet conscient un peu de sérum physiologique on observe un effet placebo sur ses symptômes mais si cette injection est faite à l’insu du sujet l’effet placebo n’apparaîtra pas.

En pratique médicale, un effet placebo apparaît à une condition : les malades doivent igorer que les médicaments prescrits, les techniques utilisées sont inefficaces. Cette ignorance associée à l’espoir d’une guérison, à la confiance que le malade porte aux prescriptions de son médecin et au caractère convainquant des explications médicales explique l’importance plus grande de l’effet placebo en pratique médicale.

Ne pas confondre perception et réalité d’un effet placebo[2]

Une confusion est faite entre l’effet placebo vrai et l’effet placebo perçu, si les essais randomisés ne comportent pas un troisième groupe dans lequel aucun traitement n’est prescrit.

Dans cette situation, l’effet placebo mesuré par comparaison entre deux groupes : l’un traité par un placebo , l’autre par un médicament actif dont on ignore l’éfficacité, est un effet placebo perçu qui diffère de l’effet placebo réel

Les études dans lesquelles existe un troisième groupe auquel nulle prescription n’est faite sont rares car leur utilité est pour les commanditaires de l’essai est réduite, mais on trouve cependant dans la littérature suffisamment d’études pour étudier l’effet d’un placebo contre rien. Ce type d’études comportant trois bras : un groupe sans traitement, un groupe recevant un placebo et un groupe traité par le produit dont l’efficacité et les risques doivent être évalués permet en effet de mesurer l’importance quantitative de l’effet placebo réel mais cette information n’est pas pertinente pour les promoteurs des essais qui sont moins intéressés par l’importance quantitative de l’effet placebo que par la différence entre le groupe traité par le médicament qu’il faut évaluer et le groupe traité par un placebo.

En effet l’effet placebo est, en principe, si l’expérimentation est correctement conduite et les deux groupes comparables, identique dans les deux groupes , l’un traité par un placebo et l’autre par le produit à évaluer . Par conséquent l’effet placebo étant en quelque sorte neutralisé, les différences entre les deux groupes relèvent seulement de l’efficacité du traitement en expérimentation.

La différence entre l’effet placebo réel (c’est-à-dire l’effet induit, lors d’un essai scientifique par un placebo chez des malades qui savent qu’ils reçoivent un produit inerte) et l’effet placebo perçu en pratique courante, par un clinicien (chez des malades qui ignorent que le médicament qui leur a été prescrit est un placebo) est liée au fait que l’effet placebo perçu est la résultante de six facteurs non spécifiques et de l’effet spécifique du placebo.

Les six facteurs non spécifiques sont :

  • L’effet Hawhorne selon lequel le fait de participer à une recherche scientifique ou de prendre un médicament, modifie le comportement du malade.
  • L’histoire naturelle de la maladie qui peut s’améliorer ou s’aggraver. Dans le premier cas l’effet placebo est majoré dans le second il est minoré.
  • La régression vers la moyenne. On sait que des mesures répétées d’un paramètre biologique tendent vers la moyenne . Par exemple une tension artérielle élevée lors d’une mesure initiale sera plus basse lors d’une nouvelle mesure. S’il n’est pas possible de comparer un groupe sans traitement à un groupe traité par un placebo, l’observateur mesurera un effet placebo apparent supérieur à l’effet placebo vrai
  • Les effets du temps doivent être pris en compte. Ainsi dans le traitement de l’hypertension artérielle par un placebo une diminution est observée qui peut être liée à la baisse de l’effet « blouse blanche » sur les chiffres de la tension artérielle.
  • Des interventions parallèles non identifiées liées par exemple au comportement des patients peuvent modifier leurs modes de vie, leur alimentation, leurs activités physiques.
  • La relation médecin malade est le facteur non spécifique de loin le plus important dans la détermination de l’effet placebo.[3]

Lorsqu’un placebo est prescrit par un médecin disponible, attentif aux besoins du patient, faisant preuve de compassion et d’une bonne qualité d’écoute l’effet placebo est considérablement majoré par comparaison avec une prescription faite à la va vite, sans aucun engagement dans une relation qui restera impersonnelle.[4]

Dans cette relation la conjonction de la foi du médecin et de celle du malade joue un rôle important dans l’efficacité du traitement.

Un expérimentateur peut ou non induire un effet placebo

Par exemple à la fin des années 70 diverses expérimentations ont montré l’efficacité de la cimetidine qui fut le premier anti ulcéreux réellement utile.

Des résultats différents furent constatées dans les résultats des essais randomisés réalisés en France et au Royaume –Uni.
Ces différences étaient liés à l’attitude des expérimentateurs : les uns enthousiastes les autres réservés ; les uns explicitaient clairement les conditions de l’expérimentation les bénéfices escomptés et l’éventualité des risques thérapeutiques encore inconnus ; les autres étaient discrets sur le protocole expérimental et sur les risques potentiels mais dithyrambiques sur les bénéfices déjà observés dans d’autres études.

Le pourcentage de cicatrisation des ulcères dans le groupe traité par la cimetidine qui variait dans les diverses études entre 60 et 80% était par rapport au groupe placebo très significativement différent (à la condition d’être recherché à une date bien précise après le début du traitement) mais ces différences étaient identiques en France et au Royaume–Uni.
Par exemple en France, on constatait 80% de résultats favorables dans le groupe traité et 60% dans le groupe placebo. Au Royaume –Uni : 40% et 20%.

Si l’on admet que les conditions de réalisation de l’essai au Royaume–Uni supprimaient l’effet placebo, ces résultats renseignent : sur la valeur de l’effet placebo : 40 % ; sur le pourcentage de guérisons spontanées 20% et sur l’effet thérapeutique réel 20%.

Dans un essai thérapeutique, comportant deux groupes l’un traité par le médicament dont on veut mesurer l’efficacité et l’autre par un placebo la différence entre les deux groupes permet d’évaluer l’effet thérapeutique réel. (La cimetidine ne guérissait pas 60% des anglais et 80% des français comme les résultats apparents pouvaient le faire croire mais 20% des malades atteints d’un ulcère et traités par la cimetidine dans ces deux pays.)

L’importance de l’effet placebo perçu est fonction de plusieurs facteurs.

Dans un essai comportant deux groupes l’un traité par un placebo et l’autre par rien, les facteurs non spécifiques produiront les mêmes effets et l’effet placebo vrai sera la différence entre le groupe recevant un placebo et le groupe ne recevant rien. Si l’effet placebo perçu dans le groupe traité par un placebo est le même dans le groupe non traité alors l’effet placebo réel est nul.

Les placebos peuvent être des médicaments (la quasi-totalité de la phytothérapie), des interventions chirurgicales (les émondages sous arthroscopie de l’articulation du genou) , des méthodes thérapeutiques (les médecines douces , les cures thermales) L’organisation des soins (dans un service d’obstétrique la présence d’un soignant auprès d’une femme se préparant à accoucher réduit la demande d’anesthésie la prescription des analgésiques, le taux des césariennes celui des épisiotomies et des dépressions post-partum) [5]

L’effet placebo des médicament efficaces mais abusivement prescrits en dehors de leurs indications légitimes est bien connu et largement exploité. Par exemple les prescriptions d’antibiotiques dans les infections rhino pharyngées d’origine virale chez les jeunes enfants est sans utilité mais l’effet placebo de leur prescription est évident chez les mères de famille rassurées par ce traitement.

Est il légitime de prescrire un placebo ?

Certains répondent oui d’autres non. Les arguments des premiers sont : prescrire un placebo ce n’est pas rien prescrire puisque les placebos ont démontré qu’ils étaient plus efficaces que rien, en outre ils ne font courir aucun risque aux malades dans la mesure où ils sont prescrits dans des troubles bénins et qu’ils évitent la prise de médicaments plus efficaces peut être mais comportant des risques.[6]

Les arguments des seconds sont éthiques : pour être efficace le malade ne doit pas savoir qu’il reçoit un placebo autrement dit prescrire un placebo c’est tromper le malade et c’est souvent également médicaliser un état de mal être qui ne justifie pas un traitement médical mais une relation , une écoute, un suivi permettant selon l’expression de Balint un diagnostic approfondi. Car le malade détient les explications de ses malaises. C’est au médecin dans une attitude maïeutique de l’aider à les exprimer et non à les dissimuler sous la forme d’une prescription d’un placebo

Les essais thérapeutiques doivent ils toujours faire appel aux placebos ?

Oui disent certains prenant l’exemple des produits qui sont moins efficaces que le traitement par les médicaments recommandés. Dans un essai comparant ce produit nouveau contre le traitement recommandé le médicament moins efficace ne pourra faire la preuve de son efficacité pourtant il pourrait être moins dangereux et mieux toléré. Donc moins efficace que les traitements standards mais utiles en raison de ses risques plus faibles et peut être aussi efficace que les traitements standards pour certains sous groupes de patients.

Dans les essais d’équivalence, où le promoteur ne cherche pas à être meilleur que le traitement recommandé l’utilisation d’un placebo minimise le nombre des sujets nécessaires à la réalisation de l’essai et par conséquent le nombre des sujets exposés aux risques inconnus d’un nouveau traitement.

Non disent d’autres scientifiques partisans d’une orthodoxie qui fait toujours appel dans une expérimentation d’un nouveau médicament ou d’une nouvelle technique aux traitements considérés comme les plus efficaces dans une pathologie donnée. [7]

Cette attitude rejoint la déclaration d’Helsinki qui réaffirme la nécessite d’utiliser comme comparateur dans les essais randomisés les médicaments déjà éprouvés considérés comme les plus indiqués dans une pathologie et qui n’autorise l’utilisation des placebos que dans deux circonstances : l’absence de traitement éprouvé, ou lorsque dans le cas d’une pathologie bénigne l’usage d’un placebo ne comporte pas de risques liés au non usage d’un médicament éprouvé.

En pratique, les essais des nouveaux médicaments qui utilisent un placebo sont encore très nombreux et de nouveaux produits sont commercialisés sans qu’ils aient fait la preuve de leur efficacité par rapport aux médicaments couramment utilisés.

Conclusion

  • En pratique médicale l’effet placebo est un moyen thérapeutique qui ne doit pas être négligé mais dont l’utilisation impose un comportement éthique.
  • Il n’est pas éthique de prescrire un placebo en le sachant (en pratique un médicament dont l’efficacité n’est pas démontrée ou reste douteuse) pour que le rituel de la consultation aille son terme.
  • Il n’est pas éthique, sur le plan scientifique, de se conduire comme un illusionniste ou un magicien en prescrivant des médicaments ou des techniques dont l’efficacité n’a pas été démontrée, sur des critères scientifiques indiscutables, mais qui possédent en raison de la foi du prescripteur et du malade un effet placebo incontestable (c’est le cas de la presque totalité des médecines douces).
  • Connaissant l’importance et l’utilité pour le bien être du patient de l’effet placebo liée à la réussite de la relation médecin malade, les soignants sont appelés à adapter leurs comportements et à se donner, en modifiant leurs conditions de travail, les moyens de répondre aux besoins d’accueil d’écoute, d’information des patients qui pour la plupart aspirent à partager avec leur médecin : leurs angoisses et leurs souffrances.

Notes

[1] Hrobjartsson A and al. Is the placebo powerless. An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1594-1602.

[2] Ernst E. and al. Concept of true and perceived placebo effects BMJ 1995 ; 311 : 551-553.

[3] Spiegel D. and al. What is the placebo worth? BMJ 2008 ; 336 : 967-968.

[4] Kaptchuk T J. and al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome BMJ 2008 ; 336 : 999-1003.

[5] Gotzsche P C. Concept of placebo should be discarded BMJ 1995 ; 311 : 1640.

[6] Pittrof R. and al. The thinking doctor’s guide to placebos BMJ 2008 ; 336 : 1020.

[7] Emanuel E J. and al. Placebo controlled trials- A middle ground N Engl J Med 2001 ; 345 : 915-919.