Les modèles de rémunération sont au nombre de 6.[1]

Trois sont classiques et largement utilisés dans le monde[2] : le paiement à l’acte, le salariat , la capitation. En France seuls les deux premiers sont utilisés

Le paiement à l’acte

Rémunère les professionnels des soins en fonction du nombre de consultations de visites et d’actes techniques réalisés en médecine ambulatoire ou dans un établissement hospitalier privé.

Le paiement à l’acte, mode de rémunération traditionnel des médecins libéraux généralistes ou spécialistes, fut naturellement adopté par l’’assurance maladie obligatoire en 1945. Il correspondait à une demande de soins liée principalement des affections aiguës.
Aujourd’hui la plus grande partie des dépenses de la sécurité sociale concerne des maladies chroniques incurables pour lesquelles le paiement à l’acte est inadapté.

Elles imposent ,en effet, l’intervention de plusieurs médecins et d’autres professionnels de la santé, acteurs de nombreuses prescriptions diagnostiques et thérapeutiques, qui exigent, pour être efficaces et surtout sécurisées, un suivi et une coordination que l’ individualisme des médecins conforté par le paiement à l’acte, ne favorisent pas.

Le salariat

Concerne principalement les médecins des centres hospitaliers publics, les médecins du travail ,les médecins fonctionnaires.

La capitation

N’est pas utilisée en France est une rémunération annuelle versée à un médecin pour prendre soin d’un patient inscrit à son cabinet pour une période donnée par exemple un an. La rémunération du médecin est forfaitaire et versée que le malade consulte une ou plusieurs fois ou non.

Le niveau de rémunération pour chaque inscription est adapté aux caractéristiques cliniques et à l’âge des malades.
Elle est plus élevée chez les malades atteints d’une maladie chronique et chez ceux qui souffrent de plusieurs pathologies.

Les effets de ces trois modèles de rémunération sur les comportements des médecins.

Le paiement à l’acte

Il favorise la progression de l’offre de soins par les médecins dont les revenus croissent avec le nombre des actes.
Ce mode de paiement est très favorable aux spécialistes qui peuvent à leur gré, accroître leur productivité en conseillant puis en réalisant des actes bien payés et rapidement executés

Cette demande de soins (actes et consultations) induite par les médecins est favorisée par l’augmentation de la densité médicale qui est un des facteurs expliquant les différences constatées dans les études évaluant les consommations régionales des soins.

(Plus la densité médicale est élevée plus nombreux sont les actes pratiquées dans une région, mais cette croissance ne permet pas toujours aux médecins d’atteindre le niveau moyen national de rémunération).

Le paiement à l’acte favoriserait également « le nomadisme médical » : la recherche par les malades de plusieurs avis médicaux notamment le recours aux spécialistes.

Vis-à-vis des médecins généralistes le nomadisme volontaire qui n’est pas lié à l’urgence, à l’indisponibilité du praticien habituel ou à un changement de domicile est rare. Les malades sont fidèles à leur médecin généraliste.[3] La création administrative du « médecin référent » puis de la filière : soins coordonnés, qui conditionne le montant des remboursements par l’assurance maladie à l’orientation déterminée par un « médecin traitant », a une valeur symbolique et pédagogique mais a renforcé la fidélité des assurés.

Le paiement à l’acte encourage les médecins à satisfaire les demandes des malades alors qu’elles ne sont pas sans risque et qu’elles ne sont pas médicalement justifiées.

Les coûts des actes pour les malades notamment en raison des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par les assureurs peuvent constituer un obstacle à l’accès aux soins lorsque le paiement à l’acte est le modèle de paiement privilégié

Le salariat.

Concerne principalement les médecins des hôpitaux publics ou parfois des hôpitaux privés assurant un service public comme les hôpitaux mutualistes.

Le salaire mensuel correspond à un temps de travail statutaire qui lorsqu’il est dépassé donne lieu à une rémunération complémentaire ou à une récupération du temps de travail (RTT). Le salariat n’incite pas à la multiplication des actes.

Il encouragerait théoriquement à minimiser le temps consacré aux soins. En pratique, il donne aux médecins hospitaliers une plus grande disponibilité leur offrant la possibilité, pas toujours saisie de mieux répondre aux besoins, notamment d’information, des malades.

La capitation.

Ce mode de rémunération ignorée en France est très utilisée dans les pays où les soins primaires sont dispensés par des généralistes libéraux travaillant en groupes avec d’autres professionnels ( Australie, Danemark, Irlande, Norvège,Nouvelle Zélande, Pays Bas, Royaume-Uni, Pologne) ou uniquement avec des médecins (Canada, Italie). Des groupes publics pratiquent également la capitation (Espagne Portugal Suède) souvent associée à un salariat. Les malades s’inscrivent au près d’un médecin pour une durée limitée qui leur permet de changer de cabinet ou de médecin.

Les rémunérations ne sont pas versées directement aux médecins mais à la structure qui partage ensuite les rémunérations entre les professionnels. La capitation n’incite pas à augmenter les volumes des actes.

La contre partie demandée aux professionnels peut être définie lorsque la capitation concerne des pathologies chroniques.[4] Elle peut comporter : un nombre de consultation et de tests définis par un guide de pratique ; un examen clinique annuel complet ; une formation des patients à l’autogestion de leur maladie un dossier informatisé régulièrement tenu à jour.

La capitation est une procédure administrative économique et simple qui apporte, comme le salariat, une solution immédiate à la mise en œuvre du tiers payant en supprimant le paiement de l’assuré.

Les autres modèles de rémunération pour les docteurs

En raison des effets indésirables réels ou supposés de ces trois modèles classiques, des modes de rémunérations complémentaires ont été proposés. Aujourd’hui dans la plupart des pays européens, les médecins ont plusieurs sources de revenus… et font moins la grève!

Ces systèmes mixtes peuvent en théorie contribuer à l’atteinte d’objectifs différents. Les uns chercheraient à améliorer la qualité des soins. Par exemple : par des forfaits ou par le paiement supplémentaire d’actes de prévention, les pouvoirs publics en augmentant les revenus des médecins généralistes facilitent leur implantation dans les zones ou leur densité est insuffisante.

D’autres pourraient viser à accroître l’efficience des soins : une réduction des actes non pertinents pourrait être observée si des sanctions financières atteignaient les médecins qui prescrivent des actes non justifiées médicalement ou les hôpitaux qui ont un taux de réhospitalisation élevé

Les rémunérations complémentaires[5] peuvent être :

  • des forfaits simples;
  • un paiement à la pathologie complétée ou non de sanctions positives ou négatives selon que le montant du forfait financier théorique, virtuel, défini par un accord conventionnel et versé par les assureurs, pour rémunérer les médecins n’est pas atteint ou inversement dépassé;
  • une rémunération à la performance.

Les forfaits simples

Concernent par exemple en France une rémunération (40 euros par an par malade) attribuée aux médecins généralistes qui prennent soin des malades atteints d’une affection de longue durée (ALD).

Les paiements à la pathologie

Sont des forfaits complexes qui garantissent à une association de soignants un forfait pour prendre en charge en partie ou en totalité les soins dont un malade atteint d’une affection chronique a besoin.
Ces forfaits peuvent ou non être associées à des sanctions positives ou négatives selon que le montant du forfait financier théorique, virtuel, défini par un accord conventionnel et versé par les assureurs, pour rémunérer les médecins n’est pas atteint ou inversement dépassé.

La rémunération forfaitaire à la pathologie consiste à partager entre tous les professionnels qui participent aux soins un forfait dont le montant est déterminé par les normes diagnostiques et thérapeutiques d’une pathologie et modulé par les caractéristiques des malades atteints de cette maladie car les coûts et les difficultés des soins varient avec l’âge, les pathologies associées, les conditions sociales.

Le paiement peut concerner l’ensemble des soins ou non : les soins ambulatoires et les soins hospitaliers et les soins de rééducation.

Si les coûts pour l’assureur sont inférieurs aux couts forfaitaires les professionnels et les hôpitaux reçoivent une partie, par exemple 80%, des économies réalisées sur les soins. Si les coûts réels sont supérieurs aux coûts prévus les pertes sont partagés parles assureurs et les professionnels.

Ce modèle de paiement expérimenté depuis plusieurs années aux USA et plus récemment aux Pays-Bas et en Allemagne, implique la création d’une association de professionnels qui assume la responsabilité collective d’une organisation de la distribution des soins et acceptent de travailler ensemble pour garantir aux patients des soins coordonnés et de bonne qualité.

Cette association offre aux malades des soins primaires, spécialisés et souvent également hospitaliers à une population d’un minimum de 5 000 patients durant une période donnée.

Les contrats passé entre les organismes d’assurance maladie et les associations des professionnels ont des contenus qui différent d’une association à une autre , peuvent inclure les dépense d’hospitalisation ou de soins de suite et de réadaptation ou se limiter aux soins primaires et spécialisés ambulatoires.

Le paiement à la performance est utilisé notamment au Royaume-Uni et en France.

En France, en 2013, les médecins rémunérés (85 187 médecins) ont perçus en moyenne chacun une somme annuelle de 4 003 euros, calculée en fonction de leur taux d’atteinte aux différents indicateurs.

Parmi eux, les omnipraticiens sont rémunérés à hauteur de 5 480 euros en moyenne.

Les médecins généralistes perçoivent pour leur part 5 774 euros en moyenne.

Pour les médecins spécialistes, qui sont dans leur très grande majorité uniquement concernés par le volet « organisation », la rémunération moyenne annuelle se situe à 1 082 euros.[6]

Son coût pour l’assurance maladie obligatoire était de 341 millions d’euros.

Analyse critique du paiement à la performance des soins ambulatoires

Aujourd’hui ,la rémunération à la performance est à la mode en France sous le nom de ROSP ( Rémunération sur Objectifs de Santé Publique), il associe quatre volets distincts : le suivi des maladies chroniques (diabète , hypertension artérielle) , la prévention (vaccination, dépistage de certains cancers) , l’optimisation des prescriptions ( réduction des risques liées à la prescription de certains médicaments et prescription des génériques) , l’organisation du cabinet (utilisation de logiciels d’aide à la prescription).

Ce modèle souvent défendu par les économistes[7] et largement appliqué dans l’industrie et le commerce consiste à rémunérer les médecins principalement les généralistes qui mettent en œuvre les recommandations préconisées par l’assurance -maladie.

Appliqué au Royaume-Uni depuis 2004 dans un système de soins le National Health Service classé comme le plus performant en Occident.[8] Il est aujourd’hui fortement contesté.

Le paiement à la performance a pour objectif d’améliorer la qualité des soins en augmentant le pourcentage des patients qui sont soignés dans le respect des recommandations scientifiques et en réduisant les variations entre les pratiques médicales.

Mais pour la plupart des indicateurs choisis l’effet est petit, non persistant et contre balancé par une diminution de la qualité dans les secteurs qui ne font pas l’objet d’une incitation financière .En outre certaines incitations sont très discutables.

Par exemple, apporter une rémunération complémentaire aux médecins prescrivant une mammographie de dépistage est une incitation controversée sachant qu’il n’est pas certain que la réalisation de cet examen ait améliorée depuis 25 ans la mortalité par cancer du sein.[9]

D’autres études affirment que si cet examen améliore la mortalité liée au cancer du sein, il comporte des risques notamment du dépistage d’un cancer qui serait resté toute la vie indolent. Cet examen chez 10 000 femmes dépistées éviterait à 43 un décès par cancer du sein mais en conduirait 129 à subir une intervention chirurgicale et des traitements inutiles.[10][11]
Les risques du dépistage : des interventions inutiles sont élevés.

La pesée des risques et des bénéfices n’appartient pas aux médecins mais aux femmes. C’est à elles seules de décider à la condition, rarement remplie, qu’elles aient été correctement informées.[12] Inciter les médecins à prescrire cet examen c’est les inciter à abuser de leur pouvoir d’influence.

Autre exemple rémunérer les médecins pour que leurs patients soient vaccinés contre la grippe alors que l’utilité de cette vaccination vis-à-vis des complications et de la mortalité de cette maladie n’est pas démontrée est une incitation au gâchis des ressources publiques.

Les autorités sanitaires anglaises ont cessé en 2006 et en 2011 de rémunérer à la performance les médecins pour l’amélioration de nombreux indicateurs ( le taux de cholestérol, les mesures de la tension artérielle, le monitoring de la glycémie chez les diabétiques) sans observer de modifications des pratiques médicales.[13][14]

Au total, le paiement à la performance associé au paiement à l’acte ou à la capitation en médecine générale est une technique peu efficace à court terme mais sans doute dommageable à long terme car elle diminue les motivations morales et professionnelles.

Si les médecins ne sont motivés pour améliorer la qualité de leurs prescriptions que par des incitations financières, et non par le désir de soigner le mieux possible les malades, le paiement à l’acte sera de plus en plus coûteux pour les assureurs qui multiplieront les prescriptions ainsi rémunérées et dangereux pour les malades car il est probable qu’a la longue les soins qui ne seront pas ainsi rémunérés seront négligés.

Le paiement à la performance dans les hôpitaux

Le paiement à la performance dans les hôpitaux, très répandu aux USA sans grand succès,[15] a été expérimentée en Angleterre sur un échantillonnage d’hôpitaux et a montré que le paiement à la performance était sans effet sur la mortalité de cinq pathologies comparativement à celle observée dans des hôpitaux non rémunérés pour améliorer leurs performance. Dans les deux groupes une amélioration comparable était observée entre 2007 et 2012.[16]

En conclusion le paiement à la performance n’améliore pas ou peu et transitoirement la qualité et l’efficience des soins. Recommandé par les administrations publiques, les assureurs, les consultants privés et les économistes, ce modèle de rémunération ne peut avoir qu’un effet marginal sur la qualité de soins en France. Dans notre pays, il a retenu l’attention de nos dirigeants politiques et des médecins pour deux raisons : il améliore les revenus des généralistes et réduit modestement l’écart de leurs rémunérations avec les spécialistes libéraux ; il évite une augmentation du prix des consultations et des visites ; c’est un moyen d’échapper temporairement à un renouvellement de la délivrance archaïque des soins primaires, spécialisés et hospitaliers et à une rénovation des modèles de rémunération.

Conclusion

Pour pallier aux inconvénients bien connus du paiement à l’acte : des prescriptions excessives, non pertinentes ; des soins fragmentés non coordonnés redondants ; des pathologies mal suivies ; des préventions inutiles (bilans systématiques), d’autre modes de rémunération qu’un complément du paiement à l’acte par une rémunération à la performance doivent être proposés avec pour objectifs d’améliorer simultanément la qualité et l’efficience des soins.

La rémunération forfaitaire à la pathologie associée à la capitation semble aujourd’hui le modèle le mieux adaptée à la médecine ambulatoire et le salariat à la médecine hospitalière publique.

Si la valeur des soins était définie comme le rapport des résultats (c’est-à-dire du niveau de satisfaction apportée par les soins aux besoins des patients) au coût des soins, l’ensemble des acteurs : les patients les soignants et les organismes payeurs bénéficieraient de son amélioration.[17]

La rémunération forfaitaire à la pathologie associée à la capitation semble aujourd’hui le modèle le mieux adaptée à la médecine ambulatoire et le salariat à la médecine hospitalière publique.[18][19][20]

En résumé en médecine ambulatoire, des modèles de rémunérations mixtes associant forfaits, capitation (éventuellement complétés par un partage entre les organismes d’assurance maladie et les médecins des ressources libérées par une amélioration de la qualité des soins et de leur efficience) semblent les plus efficaces pour corriger les effets indésirables du paiement à l’acte qui devrait progressivement disparaître lorsque les pratiques médicales seront enfin partagées et coordonnées. Sa disparition simplifierait les procédures administratives de paiement.

Le tiers payant devenu automatique ne soulèverait plus les contestations des médecins.
Ajoutons que le partage d’information électronique sans contact direct entre les professionnels et les malades devenu à la fois nécessaire et fréquent lorsque les objets connectés utilisés pour surveiller l’évolution des maladies chroniques seront largement utilisés est difficilement compatible avec un paiement à l’acte.

Les rémunérations des médecins hospitaliers : le salariat et les indemnités complémentaires pour les gardes et astreintes ne seront pas remises en question mais le secteur privé des médecins hospitaliers inventé en 1960 lors de la création des CHU pour inciter les médecins hospitaliers, dont les revenus étaient principalement liés à leur activités libérales en ville, à choisir d’exercer à plein temps à l’hôpital n’a plus aujourd’hui une raison d’être et pour des raisons morales, disparaitra.

Les rémunérations seront dans l’avenir fonction des modifications de l’organisation des soins et de la démographie des professions de santé[21], mais également des modifications, en raison du développement des communications électroniques, des relations entre des malades, devenus acteurs et gestionnaires de leur maladie, et des professionnels qui ne seront plus les seuls détenteurs des informations de santé.

Il est également vraisemblable que l’exercice de la médecine prendra demain une dimension collective pour permettre aux professionnels des soins de coordonner leurs activités au service des patients. Cette évolution conduira à un partage plus équitable des rémunérations, qui réduira les écarts actuels des revenus entre les médecins hospitaliers et les praticiens libéraux, entre les généralistes et les spécialistes.

Notes

[1] Albouy V et Deprez M « Mode de rémunération des médecins » Direction générale du trésor et de la politique économique. Lettre TRESOR- ECO N°42 Septembre 2008

[2] Paris V Devaux M « Les modes de rémunération des médecins des pays de l’OCDE » Les tribunes de la santé N° 40 pages 45-52. 2013/3 Presses de Sciences Po

[3] Binard Ecale H «Recensement des difficultés et possibilités d’amélioration de la communication d’informations médicales entre médecins généralistes et autre professionnels de santé du secteur libérale » Thèse médecine 2012 Université de Paris Nord. Faculté de médecine de Bobigny.

[4] Castonguay J “Le financement des soins chroniques” Rapport de projet pour le Quebec. Montréal octobre 2013 Cirano Centre universitaire de recherche en analyse des organisations.

[5] Samson AL. « Faut-il remettre en cause le paiement à l’acte des médecins » Regards croisés sur l’économie N° 5.Au chevet de la santé Avril 2009 Editions La Découverte Paris.

[6] Rémunération sur objectifs de santé publique 14 Avril 2014 http://www.ameli.fr/espace-presse/communiques-et-dossiers-de-presse/les-derniers-communiques-de-la-caisse-nationale/detail-d-un-communique/2648.php

[7] Dormont B. « Le paiement à la performance : contraire à l’éthique ou au service de la santé publique ? » Les Tribunes de la santé, 2013/3 n° 40, p. 53-61

[8] Davies K et al “Mirror, mirror on the wall How the performance of the US health care system? Compares internationally” The common wealth fund. June 2014 (Sur 11 nations dont 9 européennes, le Canada et les USA. Le NHS sur 11 indicateurs évaluant la qualité des soins, l’accès aux soins l’efficience et l’équité estclassé numéro 1 pour 9 indicateurs et au total classé numéro 1. La France est neuvième le Canada dixième et les USA derniers.) https://www.google.com/webhpsource =searchapp&gws _rd=ssl#q=Davies+K++et+al+%E2%80% 9CMirror%2C+mirror+on+the+wall+How+the+performance+of+the+US +health+care+system%3F+ Compares+internationally%E2%80%9D+The+common+wealth+fund.+June+2014+

[9] Miller AB et al “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening study : randomized screening trial” BMJ 2014; 348: g366

[10] Independant UK panel on breast cancer screening “The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review” Lancet 2012;380(9855):1778-1786 (17 November)

[11] Kalager M “Too much mammography. Long term follow-up does not support screening women under 60” BMJ 2014;348:g1403 doi: 10.1136/bmj.g1403 (Published 11 February 2014)

[12] Elmore JG. Harris RP. “The harms and benefits of modern mammography” BMJ 2014; 348: g3824 doi:10.1136/bmj.g3824 ( published 17 june 2014)

[13] Kontopantelis E et al “ With drawing performance indicators: retrospective analysis of general practice performance under UK Quality and Outcomes Framework” BMJ 2014;348:g330 doi:10.1136/bmj.g330 ( Published 27 january 2014)

[14] Guthrie B et al “What happens when pay for performance stops?” BMJ 2014;348: g1413 doi: 10.1136/bmj. G1413 (Published 10 february 2014)

[15] Pay for performance” Health Affairs “Health policy brief” October 11,2012 Project HOPE

[16] Kristensen SR et al “ Long term effect of hospital pay for performance on mortality in England” N Engl J Med 2014;371:540-548 DOI /10.1056: NEJMoa1400962

[17] Ryan AL PressMJ “ value based payment for physicians in Medicare: small step or giant leap” Ann Intern Med 204;160:565-56. Porter ME. “ What is value in health care?” N Engl J Med 2010; 363:2477-2483

[18] “Les modèles de rémunération : un regard international” Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Ce document décrit les expérimentations des nouveaux modes de rémunération ( 65 diapositives) http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/01_Polton_Bousquet.pdf

[19] Zezza M A et al “ The bundled payment for care improvement initiative: Achieving high-value care with a single payment” The Common Wealth fund 7 January 2012 http://www.commonwealthfund. org/publications/blog/2012/jan/bundled-payment-for-care-improvement

[20] $“Bundling payment to promote integration and efficiency” The common wealth fund. Cet article contient plusieurs références concernant les expériences hollandaises et allemandes. http://www .commonwealthfund.org/publications/international-innovation/apr/bundled-payments-to-promote-integration-and-efficiency

[21] Le Borgne C “Il y aura bientôt trop de médecins en France » Interview du président du conseil de l’ordre des médecins paru dans EGORA le 26 Mars 2014