Sur l’échelle d’Hamilton, qui évalue les symptômes de la dépression, l’écart entre les malades traités par un antidépresseur ou un placebo est cliniquement insignifiant, mais, dans certains essais, il est statistiquement significatif. L’effet placebo est encore plus important lorsque le médicament fictif utilisé est un placebo impur, c’est-à-dire un produit chimique qui est responsable d’effets indésirables proches de ceux des antidépresseurs. Le patient qui entre dans l’essai après avoir donné son consentement éclairé ignore théoriquement s’il prend un médicament ou un placebo, mais il pense qu’il prend un médicament en raison des effets observés.

La brièveté des essais, quelques semaines, ne permet pas de pré-juger des effets à long terme sur l’évolution des symptômes. Enfin, la poursuite ou, inversement, l’arrêt, durant l’essai, des médicaments psychotropes habituellement consommés par ces patients – par exemple des benzodiazépines – peut conduire à des interprétations difficiles des effets observés: sont-ils liés à ces drogues associées ou à leur arrêt entraînant des signes de sevrage plus marqués chez les sujets sous placebo?

Au total, si 94% des essais publiés constatent une efficacité des antidépresseurs souvent à peine supérieure à celle des placebos, 51,3% seulement du total des essais publiés et non publiés donnent des résultats favorables aux antidépresseurs. Une grande partie des essais cliniques ne sont en effet pas publiés, notamment ceux qui ne donnent pas des résultats favorables ou, s’ils sont publiés, c’est après des modifications qui changent les résultats de sens. Sachant que les revues systématiques ne prennent habituellement en compte que les essais publiés, un doute justifié existe sur l’efficacité réelle des recommandations formulées à partir de l’analyse de ces essais.

Des nouveaux troubles créés de toute pièce

Ce doute n’est d’ailleurs pas surprenant compte tenu de l’évolution des indications et des pratiques médicales. Dans les années 1970, les troubles dépressifs et anxieux, dont les symptômes diffèrent mais qui peuvent être associés, relevaient initialement de médicaments différents. Depuis l’apparition des derniers inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), les antidépresseurs sont également indiqués dans les troubles anxieux.

Cette évolution, sans doute en partie liée à des préoccupations commerciales, témoigne également des inconnues persistantes dans la physiopathologie de ces troubles qui, malgré leurs différences cliniques, justifieraient des traitements identiques. Inversement d’ailleurs, la prescription courante des antidépresseurs dans les troubles bipolaires a été contestée. Selon la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS), la prescription des antidépresseurs aurait concerné 5,7% des hommes et 13,4% des femmes en 2000. Mais, selon certains auteurs, trois dépressifs sur quatre ne seraient pas traités.

Ces chiffres sont fournis par des enquêtes épidémiologiques qui déterminent l’état psychiatrique d’une population sur des critères nosographiques établis (par exemple le DSM4), à partir de données cliniques, par des comités d’experts dont la majorité est sous l’influence des laboratoires pharmaceutiques. Eventuellement sont créées des catégories nouvelles de troubles pour lesquelles des autorisations de mise sur le marché(AMM) sont données. Ainsi est née la « phobie sociale » dont l’invention a facilité la prescription des nouveaux antidépresseurs.

Autre moyen d’accroître le nombre des déprimés: utiliser des tests diagnostiques sous forme de questions courtes au nombre de 3. Ces tests aboutissent à un nombre élevé de faux positifs (6 sujets sur 10considérés comme malades sont normaux).Ajoutons qu’il n’existe pas de corrélation entre la fréquence des troubles psychiatriques dans un pays et le volume des prescriptions, capable d’expliquer les variations régionales et internationales de consommation des psychotropes. Aux Pays-Bas, la fréquence des troubles psychiatriques est identique à celle observée dans la population française, mais la consommation de psychotropes est la plus faible d’Europe.

Dans la pratique

Dans les deux tiers des cas, la prescription des antidépresseurs correspond, au mieux, à une indication de l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Se sentir déprimé ou triste n’est pas une maladie justifiant une chimiothérapie, la plus grande partie des occidentaux souffre à plusieurs reprises chaque année d’une baisse de l’humeur.

Abaisser le seuil qui permet de diagnostiquer une dépression clinique conduit à un management inapproprié d’un état émotionnel normal et à multiplier les prescriptions. Une perturbation de l’humeur à la suite d’un deuil, à des difficultés socio-économiques, à une rupture affective, au chômage, aux contraintes et aux difficultés de la vie quotidienne, ou même à une pathologie somatique, n’est pas un état dépressif majeur ni même une dysthymie qui justifierait une prescription d’antidépresseurs.

Par exemple, la prescription d’antidépresseurs chez les lombalgiques pour soulager leur souffrance physique ou morale et les aider à dormir est relativement fréquente (23% aux Etats-Unis) mais sans aucune efficacité. Un antidépresseur peut être inefficace, car incapable de corriger durablement un trouble de l’humeur, mais dangereux en raison de ses effets sur le fonctionnement cérébral.

Est-ce le cas des IRS? Depuis plusieurs années, le risque de suicide ou de tentatives de suicide est périodiquement évoqué comme une conséquence de la prescription des antidépresseurs, quelle que soit la gravité de la pathologie qui a conduit à leur utilisation.

Chez les adolescents et les enfants, l’augmentation de la fréquence des idées suicidaires et des tentatives de suicide (mais non des suicides) conduisait à évaluer défavorablement la balance bénéfices/risques de leur prescription dans cette population, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis.

Depuis, une réduction des prescriptions de 40% au Royaume-Uni, de 30% aux Pays-Bas et de 20% aux Etats-Unis a été observée sans d’ailleurs que les recommandations de suivi clinique aient été observées. Les études épidémiologiques montrent qu’au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, une corrélation positive entre la consommation d’antidépresseurs et le taux de suicide n’est pas observée.

La diminution du taux des suicides depuis dix ans au Royaume-Uni ne semble pas liée à une diminution des prescriptions mais à des facteurs d’environnement comme la diminution du chômage. Quant aux études randomisées, elles portent sur un nombre trop faible de sujets pour être démonstratives. Au total, le risque de suicide est inhérent à l’existence d’un état dépressif et la surveillance clinique des patients sous antidépresseurs est nécessaire.

Mais on ignore si ce risque est plus élevé ou abaissé par la prise d’antidépresseurs. En conclusion, les travaux les plus récents confirment des publications datant de quelques années. L’efficacité des IRSest douteuse et semble à peine supérieure à celle des placebos. Les risques de suicide exigent un suivi clinique attentif des patients déprimés, qu’ils soient ou non traités par des antidépresseurs.

Le traitement des états dépressifs appelle en premier lieu une psychothérapie et non un traitement médicamenteux. La médicalisation des états de mal-être est une solution qui serait plus facilement évitée si les conditions de travail des généralistes, en première ligne pour soigner les patients atteints de troubles dépressifs liés à leur environnement, leur permettaient une plus grande disponibilité.

Références :
CohenD., Jacobs D.H. « Randomised controlled trials ofantidepressants: clinically and scientifically irrelevant ».Debates in Neuroscience 2007; 1: 44-54 doi 10.1007:S11559-007-9002-x.Mitchell A. J., Coyne J. C. « Do ultra short screening instruments accurately detect depression in primary care » BritishJournal of General Practice 2007; 57:26-27.Moncrieff J., Kirsch I. « Efficacy of antidepressants inadults ». BMJ 2005; 331:155-157.Simon G. «Antidepressants and suicide».BMJ.doi:10.1136/bmj.39482.66636680 (published the 14thof February 2008).Turner E. H. and all. « Selective publication of antidepres-sant trials and its influence on apparent efficacy ».NewEngland Journal of Medecine 2008;358:252-260.