Les vaccinations qui ne suscitent aucune controverse

Leur efficacité est remarquable. Elles sont sans risque. Obligatoires ou non, elles concernent l’ensemble de la population qui est vaccinée dans l’enfance. Trop souvent les rappels, nécessaires, pour certains, de ces vaccins sont oubliés.

Ces vaccinations ont rendu possible la quasi disparition de certaines pathologies infectieuses, qui atteignaient principalement les enfants.



La diphtérie.

Depuis 1990, 14 cas ont été notifiés, dont 3 seulement liées à l’agent classique de la maladie les autres étaient liés à une bactérie d’origine animale. Tous les cas ont guéri. [1]

La poliomyélite.

Avant la vaccination , lors de l’épidémie de 1956, près de 5000 cas avaient été observés en France. La vaccination a rendu possible l’élimination de la maladie en France. Le dernier cas autochtone date de 1989 et le dernier cas importé de 1995. L’élimination (1 cas par million d’habitants) de la maladie en Europe date du 21 juin 2002. (En 1991 pour le continent américain, en 2000 pour le Pacifique occidental incluant la Chine) La maladie persiste dans le sous continent indien et en Afrique. [2]

La rubéole.

Cette affection, bénigne chez l’enfant, comporte le risque d’une malformation congénitale lorsqu’elle survient chez la femme enceinte. Ce risque est limité en raison de la vaccination mise en œuvre en 1996 . En 2006 : 7 cas possibles et 7 cas probables de rubéole ont été enregistrés chez la femme enceinte. Aucune rubéole congénitale malformative n’a été observée. Trois interruptions de grossesse ont été réalisées. [3]

Le tétanos atteint principalement les personnes âgées.

Durant les trois années 2005 à 2007, 41 cas de tétanos généralisés ont été déclarés, 13 malades sont décédés. Des blessures et des plaies chroniques étaient dans 78% des cas la porte d’entrée du bacille de Nicolaier, responsable de cette toxi infection. 90% des cas avaient plus de 70 ans. Tous étaient non ou mal vaccinés. La comparaison de déclarations obligatoires et des certificats de décès révèle un écart qui confirme que la moitié des cas seulement sont déclarés. L’incidence est passée de 6 par million en 1975 à 0,25 en 2007. [4] $Denise Antona Le tétanos en France en 2002-2004. BEH 2006 14 février n° 7.$$

De nombreux vaccins qui ne sont pas étudiés dans ce article ne suscitent aucune controverse. Les recommandations du Comité technique des vaccinations sont précises , très détaillées mais cependnt très claires. [5]

Les vaccinations qui suscitent des controverses

Les problèmes posés par certaines vaccinations peuvent être liés : soit à leurs risques réels ou évoqués ; soit à leur efficacité ; soit enfin aux choix stratégiques qui conditionnent leur efficacité

La rougeole.

Avant la vaccination atteignait dans le monde au début des années1960 : 135 millions d’enfants et en tuait 6 millions chaque année. La maladie est responsable d’une immuno dépression qui explique la fréquence des complications neurologiques et surtout pulmonaires. La vaccination a transformé la situation.

La rougeole était en 2005 à l’origine de 345000 morts dans le monde.[6] En France, le nombre de cas est passé de 331000 en 1985 à 4500 en 2005 et le nombre annuel de décès est passé de 30 à moins de 10 par an.

La France s’est engagé à éliminer cette maladie en 2010 mais cet objectif ne sera sans doute pas atteint en raison de la couverture vaccinale insuffisante de la population qui n’atteint pas le taux nécessaire de 95% pour la première dose et de 90% pour la deuxième. Qui plus est, dans les départements des régions (PACA en 2003) où le taux de vaccination n’atteint pas 80%, des épidémies peuvent survenir qui atteignent des enfants non vaccinés et de jeunes adultes.

Les réticences d’une partie de la population sont liées à la relation évoquée entre la vaccination l’autisme et la maladie de Crohn (maladie inflammatoire chronique pouvant atteindre l’intestin grêle le colon et le rectum)
. La publication initiale [7], malgré ses insuffisances méthodologiques et scientifiques, eut un grand retentissement médiatique. L’hypothèse argumentée dans ce travail était la suivante : La vaccination ROR est à l’origine d’une hyperplasie lymphoïde responsable de troubles de l’absorption qui entraînent des troubles du développement mental.



Cette hypothèse ne reposait sur aucune donnée épidémiologique ou virologique, sa plausibilité biologique n’a pas été confirmée et les études épidémiologiques ont infirmées les hypothèses initiales. La vaccination ROR n’est à l’origine : ni d’une pathologie inflammatoire chronique de l’intestin ; [8] ni d’un autisme [9]

Au royaume uni et aux USA, la possibilité d’une association entre l’autisme et la vaccination a conduit à une diminution du taux de vaccination des enfants en raison de la peur suscitée chez les parents par les médias (presse et télévision) qui initialement ont soutenu l’auteur responsable de ces craintes infondées. Quelques années plus tard, les critiques, versatiles, se sont retournés contre ce médecin aujourd’hui accusé de fautes contre l’éthique et de malversations. [10]

La coqueluche.

L’efficacité de la vaccination a réduit considérablement l’incidence et la mortalité de cette maladie qui atteint préférentiellement aujourd’hui les nourrissons de moins de 4 mois (300 cas par an 5 décès)

L’immunité vaccinale est très bonne mais ne dépasse pas 10 ans. C’est pourquoi deux pics de fréquence sont constatés : chez les nourrisson de moins de 4 mois et chez les adultes jeunes vaccinés depuis plus de 10 ans qui souffrent d’une toux chronique d’une durée supérieure à 21 jours (12 à 32% des tousseurs chroniques sont atteints de coqueluche)

Cette épidémiologie est liée à la vaccination universelle des nourrissons qui réduit la circulation de l’agent infectieux et à la faible durée de l’immunité expliquant la fréquente contamination des nourrissons par les parents.

Deux stratégies étaient possibles pour éviter la contamination des nourrissons : soit vacciner tous les adultes à 25 ans soit réaliser une vaccination de l’entourage du futur nouveau-né.
. L’Institut National de Veille Sanitaire (INVS), après avoir analysé les résultats d’un modèle construit pour évaluer l’efficacité de ces deux stratégies, a proposé une vaccination familiale : parents, enfants, éventuellement personne prenant en charge le nourrisson en l’absence des parents. Cette stratégie (cocooning) de vaccination des adultes pour préserver les nourrissons est plus efficace et plus efficiente qu une vaccination généralisée à 25 ans. Elle éviterait 2 à 4 décès par an mais elle se heurte à un défaut d’information des parents et des professionnels. [11]

La Grippe

Cette infection virale est une pathologie infectieuse très fréquente qui atteint l’ensemble de la population.

En raison des mutations virales, la composition du vaccin doit être adaptée chaque année aux virus en circulation.

Chez les enfants d’age scolaire et les jeunes adultes, elle est bénigne et responsable principalement d’arrêts de travail. Chez les sujets âgés elle est responsable : habituellement de 5%, exceptionnellement de 10% de la mortalité des plus de 65 ans. (en fonction de la gravité des épidémies)

Les trois quarts des décès, liés chaque année à l’infection grippale, concernent des sujets de plus de 70 ans.

La vaccination antigrippale a suscité une multitude de travaux depuis une quarantaine d’années. Ces publications ont été analysées à plusieurs reprises. Aujourd’hui si la sécurité de cette vaccination , répétée durant des décennies chez de nombreux sujets, est hautement probable, son efficacité, par contre, n’est pas démontrée avec certitude par des essais randomisés de bonne qualité et portant sur plusieurs années pour tenir compte de la variabilité antigénique.

Enfin les stratégies de mise en œuvre ne peuvent être fixées avec pertinence. [12]
Deux stratégies sont possibles:

  • Proposer une vaccination aux les individus dont les risques de mortalité en cas d’infection sont élevés, donc les sujets âgés. Dans ce cas la vaccination anti grippale sera efficace à trois conditions : Une bonne adaptation du vaccin, préparé annuellement, aux souches virales en circulation ; une réaction immunitaire satisfaisante de la population vaccinée ; les risques d’infection de la population vaccinée sont élevés
  • Proposer une vaccination à l’ensemble de la population. Ainsi une double efficacité sera obtenue : directe et individuelle pour les sujets vaccinés ; indirecte (en raison de la diminution de la circulation virale) pour l’ensemble de la population et notamment pour les sujets qui, en raison de leur âge ou de leur état de santé, peuvent difficilement acquérir une immunité par une vaccination individuelle. [13]

La plupart des pays notamment la France préconisent la vaccination des personnes âgées de plus de 65 ans et celles atteintes de certaines affections chroniques, auxquelles le vaccin est offert.

Cette stratégie est très fortement contestée, car les études observationnelles qui fondent cette réglementation, tantôt sont favorables à la vaccination mais sont d’une qualité médiocre et n’emportent pas la conviction, tantôt sont dans l’impossibilité de démontrer une efficacité réelle de la vaccination, d’autres enfin sont en faveur de la vaccination, mais leurs conclusions fragiles peuvent être infirmées par des études de sensibilité.(C’est à dire par une faible variation des paramètres qui sont utilisés pour calculer l’efficacité du vaccin) [14] [15] [16] [17] [18]

Pour expliquer les résultats décevants de cette stratégie la médiocrité de la réponse immunitaire après 70 ans et des biais de sélection sont souvent évoqués.

Au total des incertitudes très fortes concernent l’efficacité de la stratégie qui vise à préserver la population âgée des risques de cette infection virale.



Des études randomisées pourraient fournir aux responsables de la santé publique des arguments en faveur ou non des campagnes de vaccination ciblées comme aujourd’hui sur les populations de plus de 65 ans. Pour des raisons éthiques elles sont difficiles à mettre en œuvre.



Compte tenu de la médiocrité des résultats observés pour réduire la mortalité des populations âgées vulnérables, une stratégie de vaccination généralisée a été recommandée pour diminuer la circulation virale et diminuer indirectement les risques de contamination des populations vulnérables.

En vaccinant les populations qui disséminent le virus, notamment les jeunes enfants, on éviterait la contamination des personnes particulièrement vulnérables notamment les personnes âgées. Les expériences réalisées et les modèles mathématiques [19] utilisés pour prévoir les effets d’une telle stratégie invitent à la prudence car cette stratégie pourrait être inefficiente en raison de la modicité de ses résultats et des ses coûts.

La vaccination contre l’hépatite B

La vaccination contre l’hépatite B est efficace mais son innocuité est contestée principalement en France (mais aussi à un moindre degré aux USA et au Royaume Uni.) enfin ses indications sont discutées.

Les risques principalement neurologiques (sclérose en plaques) de cette vaccination auraient atteints plus d’un millier de sujets en France (sur 33 millions de sujets vaccinés) Ces complications ne sont pas reconnues par la très grande majorité des scientifiques français.

Pourtant plusieurs études si elles ne permettent pas de confirmer l’association entre une première atteinte neurologique et la vaccination contre l’hépatite B ne permettent pas davantage de l’exclure. [20]

Cette incertitude doit conduire à mieux respecter les indications de cette vaccination afin de réduire ses risques et d’accroître son efficacité. Par exemple aucun cas de sclérose en plaque n’a été observé chez les enfants de moins de deux ans et la plupart des cas observés concernent des adultes qui n’appartenaient pas à des populations à risque et qui n’auraient jamais été vaccinés si les responsables politique et les laboratoires pharmaceutiques n’avaient pas en 1994 effrayé la population française par des propos qui ne reposaient sur aucune donnée épidémiologique ou scientifique. Par exemple étaient invités à se faire vacciner, y compris par des campagne d’affichage les personnels administratifs et de secrétariat des hôpitaux ou des caisses d’assurance maladie sous le prétexte qu’ils pouvaient être au contact des dossiers des malades.



Il est vraisemblable que cette campagne de vaccination réalisée en France en 1994 restera dans les annales des écoles de santé publique comme l’exemple d’une stratégie sans aucun fondement scientifique.

Les deux conséquences de cette politique auront été : la survenue, peut être, de quelques cas d’atteinte neurologique grave et, sûrement, l’abandon par une partie de la population d’une vaccination qui, lorsqu’elle est effectuée en fonction des connaissances acquises sur l’épidémiologie de cette infection est probablement très utile et sans doute sans risque.

Autre sujet de controverse la durée de l’immunité.

Un rappel de la vaccination faite chez le nourrisson n’est pas actuellement recommandé en raison de l’existence d’une mémoire immunologique dont l’efficacité éviterait 15 ans plus tard, en cas de contact viral, que se développe une infection. [21]

Cependant des études ont montré que chez un pourcentage, parfois proche de 50%, cette mémoire est défaillante et ne permet pas après un rappel vaccinal d’obtenir une réponse humorale satisfaisante indiquant un déclin des capacités immunitaires. [22] Ces données, encore limitées, pourraient indiquer que l’efficacité de cette vaccination diminuerait dans le temps malgré un éventuel rappel. [23]

Les vaccins contre les papillomavirus

L’efficacité de ces vaccins pour réduire la fréquence des cancers du col utérin ne sera pas connue avant une quinzaine d’années. [24] Les risques de ces vaccins sont probablement faibles. En octobre 2008, 9000 effets indésirables et 27 décès avaient été signales à la Food and Drug Administration . [25] Aucun lien de causalité n’a été établi entre les décès et la vaccination.

Le bénéfice lié à la vaccination , c'est-à-dire la réduction des lésions d’un haut degré de malignité au niveau du col utérin trois ans après vaccination est faible et concernerait 8 femmes vaccinées par rapport à 1000 non vaccinées. [26] La réduction de la réalisation périodique des frottis cervicaux vaginaux chez des femmes qui s’estimeraient protégées par la vaccination serait un risque majeur car cette attitude serait probablement responsable d’une augmentation de l’incidence des cancers du col.

La durée de l’immunisation n’est pas connue. Les indications concernent les jeunes filles (en France 14 ans) avant le début de leur vie sexuelle. Chez les jeunes femmes actives sexuellement une infection par les papillomas virus est fréquente mais, dans 90% des cas, guérit naturellement. Le risque enfin de favoriser par la vaccination le développement de souches virales qui deviendraient pathogènes est théoriquement possible mais ce déplacement du pouvoir pathogène est rare dans les infections virales.

BCG.

L’annonce de la suppression de l’obligation vaccinale par R Bachelot le 11 juillet 2007 était attendue depuis des années. Elle fut bien accueillie par les médecins et la population. Cette décision a mis fin aux controverses qui accompagnaient, depuis sa mise en œuvre, cette vaccination, probablement capable de réduire les localisations tuberculeuses extra- pulmonaires,( rares mais parfois graves telles les méningites) mais sans effet sur les localisations pulmonaires, de loin les plus fréquentes.

Cette suppression est associée à des recommandations de vaccination pour les enfants à risque élevé de tuberculose dès la naissance, notamment pour éviter l’apparition d’une méningite. Il semble que ces recommandations soient assez mal suivies. [27]

REMARQUES

Les controverses concernant les vaccinations sont liées :

1° Soit aux problèmes posés par la sécurité l' efficacité et les indications (ces dernières étant liées à des choix stratégiques)des antigènes vaccinaux. Les controverses concernant les effets de ces antigènes vaccinaux sont souvent liées à une mise sur le marché avant que les effets des vaccins aient été correctement étudiés.

2° Soit à leur composition, qui , aux substances antigéniques responsables des effets immunitaires, associe un adjuvant (un sel d’aluminium, le plus souvent, qui accroît le pouvoir immunogène de certains vaccins et permet de diminuer les doses des antigènes injectés.) et un conservateur notamment le thimerosal (ethyl mercure)

Les vaccins qui contiennent un sel d'aluminium on été rendus responsable de la myofasciite à macrophages, de maladies neurologiques et du syndrome de fatigue chronique. Le thimerosal est un conservateur qui permet de maintenir stérile les flacons multi doses utilisés lors des vaccinations collectives (il est absent des vaccins monodose). Ce produit serait responsable d’autisme et de troubles neurologiques.



Les myofasciites à macrophages sont des lésions observées au niveau du deltoïde, site habituel de l’injection vaccinale. Le conseil scientifique de l’agence française de sécurité des produits de santé a reconnu la relation de cause à effet entre l’injection de vaccin et la lésion histologique. Par contre cette agence a refusé de rattacher les signes cliniques décrits par les patients à l’existence de cette lésion.[28]

Le thimerosal a été rendu responsable, par des associations de parents de malades, d’autisme et de troubles neurologiques. Plusieurs études épidémiologiques n’ont pas trouvé d’association entre les vaccinations et les troubles du développement neurologique. [29] [30]

Les conséquences de ces controverses sont graves car elles induisent dans une partie de la population deux conséquences. En premier lieu, le rejet de toutes les vaccinations . En second lieu, la mise en œuvre de thérapeutiques inutiles et non sans risque (10000 enfants dont l’autisme est attribué ou serait aggravé par le thimerosal sont aux USA traités, chaque année, par des chélateurs destinés à éliminer l’ethyl mercure). [31]

Pour éviter ces errements, il serait raisonnable d’éviter que dans la composition des vaccins entrent des substances qui peuvent être considérées par la population comme dangereuses même si ces risques n’ont pas été démontrés par des études cliniques, biologiques et épidémiologiques.

Notes

[1] Bonmarin A et al La diphtérie en France devient elle une zoonose Médecine et Maladies infectieuses 2008.38 (S2) page S115.

[2] Institut National de Veille Sanitaire (http://www.invs.fr/surveillance/polio/donnees.htm)

[3] RENARUB Données épidémiologiques en 2006 ( http://www.invs.sante.fr/surveillance/ renarub/données_2006.htm)

[4] Denise Antona Bilans réguliers de surveillance des maladies infectieuses. Le tétanos en France BE H n° 30-31 (22 juillet 2008)

[5] Calendrier vaccinal 2008 BEH 22 avril 2008 N° 16-17.

[6] Wolfson L. Has the 2005 measles mortality reductiongoal enachieved ? A natural history modelling study Lancet 2007 ; 369 :191-200.

[7] Wakefield AJ. et al Ileal- lymphoid-nodular hyperplasia, non specific colitis and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998 ;351 :637-641.

[8] Baumgart D. et al. Inflammatory bowel disease cause and immunobiology Lancet 2007 ;369 : 1627-1640

[9] Hornig M. Et al. Lack of association between measles virus vaccine and autism with enteropathy a case-control study Plos One 2008; 3(9): e3140 doi:10.1371/journal.pone.00031404.

[10] Fitzpatrick M. From hero to zero. BMJ. 2008 ;.336 :479.

[11] Grimpel E La coqueluche en pratique en 2007 Arch Pediatrie 2007 ;14 :306-309.

[12] Jefferson T; Influenza vaccination: policy versus evidence. BMJ. 2006;333:912-915.

[13] Kwong JC. et al. The effect of universal influenza immunisation on mortaliy and health care use. PloS Med 2008; 5 : 1440-1452.

[14] Borrill Z, Woodhead M Universal influenza vaccination in the elderly: another piece in the jigsaw Eur Respir J 2007.30/407-408.

[15] Jefferson T, Di Pietrantonj C Inactivated influenza vaccines in the elderly- are you sure ? Lancet 2007;370:1199-2000.

[16] Simonsen L and all Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007;7:658-666.

[17] Jackson M. et al. Influenza vacciation and risk of community-acquired pneumonia in immunocompetent elderly people: a population-basd, nested case-control study Lancet 2008;372:398-405.

[18] Simonsen L. et al. Impact of influenza vaccination on seasonal mortality in the US elderly population Arch Intern Med 2005;165: 262-272.

[19] Véan den Dool C. et al. The effects of influenza vaccination of health care workers in nursing homes : insigts from a mathematical model. PloS Med 2008;5:1453-1460

[20] Ficquet E http://jchampavere.free.fr/hepatite_b/|fr Le vaccin contre l’hépatite B en France : polémique autour des aspects médicaux scientifiques juridiques et médiatiques Thése de doctorat en pharmacie Lyon 30 mai 2008

[21] Banatvala JE. et al. Hepatitis B vaccine- dowe need boosters. J Viral Hepat.2003 ;10 :1-6.

[22] Bialek SR . et al Persistance of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth : a 15 year follow-up study. Pediatr Infect Dis J 2008 ;27 : 881-885.

[23] HammittLL. Hepatitis B immunity in children vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine at birth : a follow-up study at 15 years. Vaccine 2007 ; 25 :6958-6964

[24] Lehtinen M. Enrolment of 22000adolescent women to cancer registry follow-up for long term human papillomavirus efficacy : guarding against guessing Int J STD AIDS 2006;17:517-521

[25] National Vaccine Information Center

[26] The future study group Quadrivalent vaccine against Human Papillomavirus to prevent high grade cervical lesion N Eng J Med; 2007;356 : 1915-1927

[27] Vaccination par le BCG en médecine libérale après la levée de l’obligation vaccinale. www.invs.sante.fr/publications/2008/ vaccination_bcg/index.html

[28] afssaps Myofasciite à macrophages. Compte rendu du Conseil scientifique du 05 mai 2004

[29] Offit PA. Thimerosal and vaccines- A cautionary tale. N Engl J Med. 2007 ;357 :1278-1279.

[30] Thompson P. Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years N Eng J Med 2007 ;357 :1281-1292

[31] Offit PA. Thimerosal and vaccines- A cautionary tale. N Engl J Med. 2007 ;357 :1278-1279.