L’étude n’est pas récente puisqu’elle fut publiée pour la première fois en 2003. La revue des travaux publiés depuis cette date ne modifie pas les conclusions précédentes : les deux études randomisées retrouvées dans la littérature comparant l’autopalpation contre aucune intervention concernent au total 388353 femmes. La mortalité dans les deux groupes fut comparable mais deux fois plus de biopsies pour des lésions en définitive bénignes furent réalisées chez les femmes qui pratiquaient une autopalpation.
L’efficacité de l’examen clinique reste indéterminée faute d’une étude randomisée correctement conduite.

Les auteurs concluent : un dépistage par autopalpation ou par un examen clinique ne peut être recommandé. [1]

Cette revue systématique , malgré la banalité apparente de ses conclusions, mérite une réflexion sur le dépistage du cancer du sein pour la raison suivante : les connaissances épidémiologiques progressent mais les informations transmises aux patientes, les recommandations officielles et les pratiques médicales sont inchangées.
Cet écart grandissant entre les savoirs et les comportements témoigne des défauts de ce dépistage.

Il y a 50 ans, palper précautionneusement les seins faisait partie de l’examen clinique, et il n’était pas rare de découvrir une lésion souvent d’une taille de plusieurs centimètres.
Le développement de la mammographie a justement modifié le comportement des médecins car l’examen clinique ne possédait probablement pas les qualités de spécificité et de sensibilité de l’examen radiographique, en outre les données de la palpation ne pouvaient dispenser le médecin de prescrire, à une femme demandant un dépistage, une mammographie.



Aujourd’hui la situation est différente car ce n’est plus l’examen clinique qui est en cause mais, depuis 8 ans, la mammographie. [2] Plusieurs études récentes relativisent l‘utilité pratique de cette technique dont les risques sont au moins égaux aux bénéfices mais d’une nature différente.[3]

Pour éviter un décès par cancer du sein le nombre de femmes qui doivent suivre durant des années (10 à 14 ans) un programme de dépistage est élevé et varie selon les études de 750 à 2500.
Bien évidemment sachant que les cancers du sein sont responsables de 4,5% des décès féminins les programmes de dépistage n’ont pas la puissance suffisante pour réduire la mortalité globale et pourraient même selon l’étude critique initiale publié par Peter C Gotzche (référence1) l’augmenter.
Dans le même temps ce dépistage induira chez près d’un quart des femmes qui suivront le programme de dépistage des examens faussement positifs qui seront responsables de nombreuses biopsies et d’interventions chirurgicales inutiles, mais aussi d’excès diagnostiques liés à la découverte de cancers qui, en l’absence de dépistage, n’auraient jamais été diagnostiqués, n’auraient été responsables d’aucun symptôme et n’auraient induit aucune conséquence pour la santé des femmes.
Le pourcentage de ces cancers qui seraient restés latents reste mal connu mais pourrait atteindre 20% des cancers reconnus par le dépistage qui seraient donc inutilement traités. [4]

Autrement dit le bénéfice du dépistage : prolonger ou sauver une vie est important mais concerne très peu de femmes alors que les risques du dépistage, en principe, ne mettent pas en jeu la vie des patientes, mais sont fréquents.
Tout se passe dans une population d’un millier de femmes comme si pour rendre service, après une dizaine d’années et plusieurs mammographies, à l’une d’entre elles, plus de deux cents devait subir : tantôt des procédures diagnostiques supplémentaires dont la moitié seraient invasives, tantôt des exérèses mammaires inutiles.

Ces données contrastent avec les études antérieurement publiées (1985) en Suéde, dont les merveilleux résultats (plus de 30% de réduction de la mortalité grâce au dépistage) avaient suscité le développement des programmes de dépistage en Europe.
Mais ces études étaient en partie biaisées car tous les décès n’avaient pas été pris en compte dans les résultats publiés. Ce qui conduisait naturellement à des résultats erronés [5]

Ces données sont importantes car une prescription d’imagerie ne peut faire suite à une demande de dépistage sans une information très précise sur les bénéfices et les risques de la mammographie.
Les médecins ignorent totalement, pour une personne donnée, les bénéfices et les risques de cet examen.(même s’ils peuvent , dans une certaine mesure, évaluer le niveau du risque de survenue d’un cancer en s’appuyant sur des données génétiques et familiales). C’est donc à la patiente de décider en connaissance de cause ce qui suppose la compréhension d’une information d’une bonne tenue scientifique donnée par un soignant correctement formé.

Malheureusement cette décision est le plus souvent dirigée par la propagande officielle, l’écoute des médias et la lecture des magazines ou la consultation du site officiel de dépistage (www.rendezvoussanteplus.net) qui ne fournit aucune information sur les risques de cette prévention et semble réalisé par des publicitaires vantant l’efficacité du produit qu’ils sont chargés de vendre.
Diverses affirmations sont très contestables ainsi la réduction de 35% de la mortalité chez les femmes de 50 à 69 ans participant à un programme de dépistage.
En pratique le nombre de décès par cancer du sein a augmenté de 29 % entre 1980 et 2005.
Le taux de mortalité (standardisé au monde) a diminué de 1,7 / 100000 personnes. Cette baisse modérée est en partie liée à l’amélioration de la prise en charge et du traitement des femmes atteintes d’un cancer.
Le taux d’incidence annuelle est passée de 56,8 en 1980 à 101,5 en 2005 et le nombre de cas de 21704 à 49814. Cette augmentation étant liée principalement au dépistage mais aussi au vieillissement de la population et à l’augmentation de la population.



L’environnement joue sans doute aussi un rôle. Par exemple le service médical de la CNAM [6] a récemment constaté qu’une diminution récente de l’incidence chez les femmes de plus de 50 ans (moins 6% entre 2004 et 2005) avait coïncidée avec la diminution des prescriptions du traitement hormonal substitutif (moins 62% entre 2002 et 2006), malgré une augmentation très importante des dépistages par mammographie (plus 335% entre 2000 et 2006).
Des faits comparables ont été observées aux Etats –Uni en Nouvelle Zélande et récemment en Australie. [7]
Dans le même temps l’ « International Menopause Society » avec l’aide de plusieurs industriels du médicament a engagé une campagne pour promouvoir le traitement hormonal de la ménopause.



On peut raisonnablement penser que malgré les efforts des industriels la réduction de la prescription par les médecins des traitements hormonaux de la ménopause sera suivie dans quelques années d’une diminution de l’incidence mais également de la mortalité qui pourrait etre plus importante que celle qui serait liée au dépistage du cancer.

En raison des caractéristiques du rapport bénéfices/risques du dépistage, il est contraire à l’éthique médicale de proposer une mammographie, à une femme en bonne santé apparente sans l’avoir clairement informée des bénéfices éventuels et des risques physiques et psychologiques de cet examen (ces derniers habituellement négligés ont une réelle importance notamment dans les cas de faux positifs qui entraînent de nouveaux examens, lesquels ne sont pas toujours totalement rassurants et conduisent à renouveler les explorations radiologiques). [8]

La décision d’entrer dans un programme de dépistage du cancer du sein est un jugement de valeur qui n’appartient qu’aux femmes.

Or, cette information ne circule pas, car elle n’est transmise ni par l’Etat, ni par les conseils généraux ou régionaux qui incitent la population à participer à ces dépistages, ni par les institutions qui les financent et les organisent, ni, non plus, faute de temps, par les professionnels.



Parmi les deux millions de femmes qui se sont présentées dans un centre de dépistage en 2006, probablement les trois quarts n’avaient pas été correctement informés des résultats de leur démarche. Beaucoup sans doute n’avaient d’ailleurs pas consulté leur médecin, accordant leur confiance à l’organisme qui les invitait à ce dépistage, parfois par une campagne d' affichage En toute logique, cette invitation devrait être accompagnée d’une information sur les bénéfices et les risques du dépistage.



Les médias apportent leur soutien à toutes les actions de dépistage en oubliant de signaler (n’en n’ayant pas toujours connaissance) les données expérimentales qui jettent un doute sur l’efficacité des programmes proposés en analysant leurs risques. La presse médicale, à l’exception de la revue Prescrire. [9] n’apporte pas aux praticiens les informations qu’ils pourraient communiquer à leurs patients pour les aider à prendre une décision justifiée.
Au total, les femmes n’ont pas connaissance des faits qui leur permettraient de faire des choix éclairés. [10]



Les raisons pour lesquelles ces informations épidémiologiques ne sont pas portées à la connaissance du public mais remplacées par des campagnes publicitaires en faveur du dépistage sont mal connues, mais il est probable que trois facteurs entrent en jeu :

  • Des considérations financières car le marché du dépistage peut grandir et se diversifier. L’utilisation complémentaire de l’échographie ou de l’ Imagerie en Résonance Nucléaire. [11] [12] ne peut être négligé par les industriels. Elle augmente la sensibilité du dépistage mais multiple les faux positifs et les biopsies inutiles. Cette complémentarité ne peut être utile aujourd’hui qu’aux femmes à haut risque pour des raisons génétiques.

  • Les attitudes des responsables politiques et médicaux des programmes de dépistage qui refusent d’entendre les objections et les arguments de leurs opposants, de reconnaître les errements dogmatiques des années passées dans ce domaine de la prévention et de proposer des stratégies différentes en fonction des risques.
  • Le paternalisme bienveillant qui oriente encore de nombreuses décisions médicales auxquelles les femmes confiantes en la médecine participent peu.

Notes

[1] Kosters J P.and al. Regular self examination or clinical examination for early detection of breast cancer Cochrane database of systematic reviews 2003 Issue 3 2008. Art. N° : CD 003373 DOI: 10.1002/ 146511858. CD 003373.

[2] Gotzche PC. Is screeening for breast cancer with mammography justifiable. Lancet 2000 ; 355 : 129- 134.

[3] Elmore J G. and al. Efficacy of breast cancer screening in the community. According to risk level. J Natl Cancer Inst.2005;97:1035-1043

[4] Zahl P-H. and al. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ.2004; 328: 921-924.

[5] Zahl P-H and al. Results of the two- county trial of mammography screening are not compatible with comtemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Dan med bull 2006;53: 438-440.

[6] Allemand H and al. Baisse de l’incidence des cancers du sein en France : un phénomène paradoxal. Bulletin du Cancer 2008 ; 95 :11-15.

[7] Canfell K.and al. Decrease in breast cancer incidence following a rapid fall inuse of hormone replacement therapy in Australia. Med J Australia 2008 ;188 :641-644.

[8] Thornton H and al. Women need better information about routine mammography. BMJ. 2003; 327: 101-103.

[9] Prescrire Rédaction Dépistage des cancers du sein : peu de données nouvelles Prescrire 2007 ; 27 N°288 : 758- 762.

[10] Prescrire Rédaction. Dépistage des cancers du sein par mammographie. Conclusions : Une balance bénéfices/risques peu favorable. Revue Prescrire.2006. 26 N° 270/ 369- 371 (Ce numéro de la revue Prescrire expose sur 23 pages, la revue la plus complète, en langue française, de la littérature disponible en 2006 et mise à jour en 2007 N° 288)

[11] Turner N C. Management of the breast cancer- Part1. BMJ 2008.337/107-110.

[12] Berg W A. and al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008;299:2151-2153