Entre 2009 et 2012 les dépenses totales de santé dans 15 pays de l’OCDE ont diminué[1]



En France elles n’ont cessé de croître.[2]
Le vieillissement de la population et les innovations techniques, régulièrement évoqués par les médias et les responsables politiques, expliquent moins de la moitié de cette croissance et sont des alibis allégués pour éviter de corriger les causes réelles.[3][4]

Non seulement réduire, mais stopper cette croissance et diminuer les dépenses de santé est possible, pour six raisons reconnues depuis des années par l'ensemble des économistes et les rapports d'une qualité exemplaire de la Cour des Comptes, de l'Inspection des Finances de l'Inspection Générale des Affaires Sociales:



1° Plus de la moitié de la croissance de 3% depuis des années, du volume des soins. n'est justifiée ni par la démographie,ni par le vieillissement, ni par une aggravation de la santé de la population.[5][6][7][8][9]

2° De nombreuses prestations de soins, environ 30%, sont inutiles et dangereuse car elles n’améliorent pas la santé et comportent des risques.[10]

3°Le coût de certaines prescriptions (médicaments, dispositifs médicaux analyses de laboratoires) pourrait souvent être diminué.[11]
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4°La gestion administrative des soins est exagérément coûteuses.[12]


5°Les fraudes sont mal contrôlées.[13]

6°L’organisation des soins ne permet pas une utilisation rationnelle et efficiente des ressources humaines et matérielles, le suivi des soins et leur coordination.

Dans l’ensemble les français ont accès à des soins dont l’efficacité médicale est satisfaisante, proche ou supérieure à celle des pays dont le développement économique est comparable.
En témoigne une place de choix au palmarès des nations dont le système de soins permet de réduire la mortalité évitable par les soins médicaux.[14]
Mais les risques liés à ces soins pourraient être réduits.
Leur volume diminué.
Leurs coûts abaissés.
Leur efficience accrue.
Leur sécurité améliorée.



En 2012 la France attribuait 11.6% de son PIB à sa dépense totale de santé soit 2,3 % de plus que la moyenne des pays de l’OCDE , soit 46 milliards d’euros consommés pour des soins en partie superflus.
Ces ressources seraient plus utiles dans les secteurs de l’éducation, du logement, de la justice, de l’emploi, du développement industriel.Le Japon obtient des résultats meilleurs que la France sur la plupart des indicateurs de santé pour un coût en 2011 par habitant inférieur de 905 dollars (3213 versus 4118) . Si nous faisions aussi bien, les français seraient en meilleure santé et nous économiserions 59 milliards de dollars (en parité de pouvoir d’achat).[15]




La réalité est encore plus alarmante, car les dépenses de santé, dans tous les pays occidentaux, et pas seulement en France, pourraient être réduites.
Dans plusieurs nations occidentales qui, par habitant, ont une dépense inférieure à la notre, en raison d’une organisation plus rationnelle des soins, des études ont démontré l’existence d’un gaspillage important lié à des activités médicales non pertinentes.
Au total nous sommes les moins efficients des pays occidentaux qui pourtant, pour ce critère économique, sont loin d’être excellents.
Des réformes : de la régulation des prix, du contrôle des prestations de la sécurité sociale et surtout de l’organisation, de la distribution, du suivi et de la coordination des soins sont nécessaires pour doter la France d’un système de soins performant à la fois : efficace, efficient et sûr.

Leur réalisation sera obligatoirement progressive, exigera du temps, mais ne négligera aucun secteur des soins. Cette mutation suppose une volonté politique, capable de vaincre l’opposition des professionnels au changement d’un modèle de soins archaïque, inadapté aux besoins médicaux des malades, incapable de réduire les inégalités de santé, de garantir la sécurité des soins, aggravant les difficultés d’accès aux soins et dont les insuffisances et les excès majorent les difficultés économiques du pays.




Les réactions, toutes négatives , aux propositions de réforme récemment faites en France pour améliorer les soins, témoignent du conservatisme des médecins et de leur refus de reconnaître les coûts excessifs, les risques pour les malades, la qualité insuffisante relationnelle et médicale des soins.
La nécessité de construire un système de soins plus efficient, plus sûr mieux adapté aux besoins de santé de la population et plus attentif à la demande et à la souffrance des malades est une évidence.




Les propositions de la loi Touraine sont fondées sur une multitude d’analyses toutes concordantes. Elles sont raisonnables, ne bouleverseront pas les pratiques médicales et ne font que promouvoir des expériences mises en œuvre depuis des décennies dans les autres pays occidentaux.

Faire grève pour s’opposer à la délégation des tâches et empêcher la création d’infirmières cliniciennes est un combat du siècle dernier.

Refuser une gestion régionalisée des soins ambulatoires c’est aller contre l’opinion générale des analystes du système de soins,[16] c’est repousser une régulation de la démographie médicale qui serait adaptée aux besoins de soins de la population dont les besoins ont été authentifiées par des études scientifiques, alors qu'elle dépend aujourd’hui des souhaits et des exigences des médecins.

S’insurger contre le tiers payant c’est ignorer les difficultés d’accès aux soins d’une partie de la population et la situation financière dramatique de centaines de milliers de français.[17][18]

Les institutions médicales doivent accepter les évolutions structurelles nécessaires à la qualité humaine, économique et médicale des soins, admettre que les temps et les mœurs ont changé que les malades ne seront plus soumis au pouvoir médical qu’ils exigeront, chaque année davantage, une relation respectueuse de leurs droits et une qualité des soins que les progrès des connaissances médicales ont rendu possible pour les aider à mieux vivre et aussi à mourir.

Notes

[1] Morgan D. Astolfi R. “Health spending growth at zero: Which countries, which sectors are most affected” OCDE Health working papers N°60. 2013 et Ocde Panorama de la santé 2013 page 155

[2] Croissance de la dépense courante de santé : 2.26% entre 2009 et 2010, 2.73% entre 2010 et 2011, 2.12% entre 2011 et 2012, 2,2% entre 2012 et 2013. DREES comptes nationaux de la santé 2013 page 238-242

[3] HCAAM « Vieillissement longévité et assurance maladie »22Avil 2010 page35. L’impact du vieillissement sur la croissance de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux est d’environ 0,3 points en volume par an sur les vingt dernières années. Les années à venir : l’arrivée aux âges élevés des générations du Baby-boom va en accroître le poids, mais sans lui faire dépasser, selon les estimations, 0,4 à 0,5 points en volume par an.

[4] Dormont B Huber H. “Vieillissement de la population et croissance des dépense de santé” Institut Montparnasse page : 11

[5] La croissance du nombre des malades qui bénéficient de la prise en charge totale de leurs dépenses au titre d’une maladie chronique est en croissance en moyenne de 2.4% chaque année (Entre 2010 et 2012). Cette moyenne cache des variations . Ces variations sont liées notamment à des décisions administratives (modifications des critères d’admission). En outre parmi les malades inscrits chaque année en ALD, certains étaient depuis plusieurs années atteints d’une maladie chronique, mais n’étaient pas enregistrés sur la liste des patients atteints d’une ou de plusieurs ALD. Au total selon la CNAMTS, « l’évolution du nombre des inscriptions des ALD enregistrées d’une année sur l’autre ne doit pas être appréhendée sous un angle purement épidémiologique » (Incidence des ALD 2011 Mise en garde CNAM/DSES/DEPP 07/09/12). Le pourcentage de la population du régime général de la Sécurité sociale qui est soigné pour une pathologie chronique ou un traitement médicamenteux n’a pas évolué entre 2010 et 2011 (35,1% du total des bénéficiaires ayant utilisé des soins)

[6] C’est moins la croissance de la prévalence (le nombre des malades) et de l’incidence (le nombre des nouveaux malades) qui expliquent la croissance du volume des soins que le nombre d’actes réalisés par malade. Ce constat a déjà été fait aux USA où la croissance des dépenses serait pour les trois quarts liée à la croissance des dépenses par cas et pour moins d’un quart à la croissance du nombre de cas traités.

[7] Roehrig CS. Rousseau DM. “The growth in cost per case explains far more of US health spending increases than rising disease prevalence” Health Affairs 2011;30:1657-1663.

[8] En France le constat est identique. Entre 2005 et 2010 la croissance des dépenses de l’assurance maladie fut, en moyenne annuelle de 3,7 %. La croissance des dépenses liée à une augmentation de la prévalence (du nombre de malades traités) est environ de 0.90 % , celle liée à la croissance du volume par cas de 2.6 % et celle liée au prix à 0.20%. Ces chiffres sont des moyennes qui varient beaucoup d’une pathologie à l’autre.

[9] Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de Septembre 2010 page 128-132 : Dynamique des dépenses de l’assurance maladie et des coûts par pathologie

[10] Claude Béraud "La pertinence des soins un problème qui n'est plus totalement tabou en France " et "La pertinence des soins. Comment l'évaluer""(Articles disponibles sur le web)

[11] Claude Béraud "Les sources du gâchis lié aux soins médicaux" Article disponible sur le web

[12] .Le pourcentage des frais de gestion administrative en France dans les dépenses de santé est le plus élevé de tous les pays de l’OCDE (à égalité avec les Etats-Unis). Le pourcentage moyen des dépenses de gestion était de 3 % pour les pays de l’OCDE. En France, leur montant, en 2013, était de 14 722millions d’euros soit 5.94 % de la dépense courante de santé (247 732 millions d’euros). Leur croissance par rapport à 2010 était de 1 144 millions. Les dépenses de l’assurance maladie obligatoire dans les dépenses courantes de santé qui incluent la consommation de soins et de biens médicaux mais aussi, la prévention, les subventions (notamment la prise en charge d’une partie des cotisations sociales des médecins ( pour un montant en 2013 de 2400 millions) les soins aux personnes âgées et handicapées en établissements et les indemnités journalières atteignaient, après exclusion des dépenses de gestion : 177 727 millions d’euros . Le coût de la gestion administrative de ces dépenses courantes de santé pour les organismes d’assurance maladie obligatoire était de 7 449 millions, soit un pourcentage de 4.19 % des dépenses de soins . La même année, les dépenses des assurances complémentaires, limitées au financement des soins et des biens médicaux, atteignaient 32 079 millions. Le coût de la gestion administrative de ces dépenses de soins et de biens médicaux était de 6 371 millions soit un pourcentage de 19.86 %. Si les dépenses de gestion étaient en France égales à la moyenne de celles observées dans les pays de l’OCDE, une économie de 7 milliards d’euros serait possible. Le déficit de la branche maladie de la sécurité sociale serait effacé.

[13] Claude Béraud "Lutter contre la fraude et la corruption dans le système de soins" Article disponible sur le web.

[14] Haut Comité de Santé Publique « Indicateurs de mortalité prématurée et évitable » Avril 2013. Si la France est mal classée parmi les pays occidentaux pour les indicateurs : Mortalité évitable liée aux comportements et mortalité prématurée avant 65 ans. Elle est très bien placée pour l’indicateur : Mortalité évitable par les soins médicaux

[15] Source OCDE Panorama de la santé 2013 page 155

[16] Le lecteur désirant approfondir le fonctionnement des modèles qui pourraient remplacer le modèle français prendre devront lire les trois principaux articles qui exposent très clairement les conditions exigibles pour qu’un changement de modèle conduise à la mise en place d’un système à la fois socialement juste, efficace et efficient qui remplacerait un modèle français très coûteux inégalitaire et peu solidaire contrairement à l’opinion générale des Français et des responsables politiques. Ces trois articles sont ceux de : Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Jean Tirole « Refonder l’assurance maladie » Note N°12 du Conseil d’analyse économique Avril 2014 ; de Philippe Askenazy, Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Valérie Paris « Pour un système de santé plus efficace » Note du conseil d‘analyse économique N° 8 Juillet 2013 La lecture de ces deux articles est indispensable pour comprendre les défauts du modèle de soins français et admettre, enfin, que d’autres modèles plus efficients et plus égalitaires peuvent être proposés. Un troisième article est le chapitre 3 page 49-70 du projet 2012 de « Terra Nova » contribution N° 29 « Réinventons notre système de soins ! » qui précédait les élections de 2012 mais n’a pas, inspiré les responsables socialistes, incapables d’oser l’extension proposée dans ce rapport de la sécurité sociale (page 60-63)

[17] Si les médecins français acceptaient les modes de rémunération adoptés dans plusieurs pays: la capitation et les forfaits Les problèmes posés par le tiers payant disparaîtraient cf Claude Béraud "Les modèles de rémunération des médecins praticiens" Article disponible sur le web

[18] Les médecins craignent que le tiers payant conduise à leur cabinet des légions de bien portants, hypocondriaques. Cette affirmation est une vue de l'esprit. Dans les pays où est institué le tiers payant les cabinets médicaux ne sont pas assiégés par des patients qui seraient "déresponsabilisés" parce qu'ils auraient gratuitement accés aux soins. Un bon exemple est la comparaison entre le Royaume-Uni et la France Le nombre des consultation par habitant est moins élevé au Royaume-Uni où le tiers payant est généralisé qu'en France. En outre ce nombre est inférieur à la moyenne européenne au Royaume -Uni et supérieur en France. Au classement des 35 nations pour le nombre de consultations par habitant la France est au 13°rang et le Royaume-Uni au 18°. Pour le nombre de consultation par médecin la France est au 9° rang et le Royaume -Uni au 16°. Notons enfin que la densité médicale au Royaume Uni est inférieure (2.8 pour 1000) à celle de la France(3.3) (Source. OECD Health at a Glance Europe 2014)