L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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vendredi 31 octobre 2014

L'offre et la demande de soins : un développement sans limite rationnelle ou scientifique

Pour les industriels qui fabriquent les médicaments, les dispositifs médicaux les appareils d’exploration fonctionnelle ou d’imagerie la médecine est un marché dont le développement passe par un renouvellement accéléré des dizaines de milliers de produits qu’ils commercialisent chaque année et par une extension des indications de leur prescription, au-delà des recommandations et des limites déterminées par la recherche clinique. Pour les médecins existe aussi un marché, celui des soins, où ils sont en situation dominante en raison de l’asymétrie d’information entre eux et les malades qui leur permet de réaliser des. actes techniques, d’un prix souvent élevé, dont les risques ne sont pas toujours négligeables sans que les acheteurs, à l’exception de quelques uns, en connaissent les prix, les avantages et les inconvénients. Pour les malades ce marché de la santé est attirant. Certes son organisation laisse à désirer il faut souvent attendre des semaines pour avoir un rendez vous et pour une plaie banale patienter plusieurs heures aux urgences de l’hôpital. Mais cependant leur demande de soins est croissante car les médias, l’Etat, internet, les assureurs n’oublient pas de leur rappeler que la médecine fait chaque jour des progrès, que leur santé est fragile et que toute atteinte à la santé justifie rapidement un avis médical, aggravant ainsi la tendance naturelle de certains à l’hypochondrie. On peut d’ailleurs penser que la médecine connectée, grâce aux appareils numériques portables , qui permettront l’ accès à de nombreuses données biologiques et physiologiques, suscitera dans la population des peurs irraisonnées qui conduiront à un surplus inutile de consultations médicales inévitablement suivies de plusieurs examens biologiques et parfois d’imagerie médicale dont la demande par les patients n’est pas indépendante de l’offre[1]

Au total tous les acteurs, producteurs, vendeurs, consommateurs, participent à un emballement de l’offre et de la demande qui rend compte du gaspillage constaté sur un marché dont le fonctionnement est anarchique car il n’est ni contrôlé ni régulé par la raison et par les connaissances scientifiques

Notes

[1] Selon l’expression de Z Or et D Verboux « La pertinence des pratiques d’hospitalisation une analyse des écarts départementaux des prostatectomies IRDES Document de travail » N° 59 AVRIL 2014

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samedi 25 octobre 2014

Les risques d’une croissance injustifiée du volume des soins

Le gâchis constaté dans la délivrance des soins est, en France, moins liés à des prix excessifs qu’à une inadéquation des pratiques de soins qui est la conséquence : soit d’une utilisation inappropriée des moyens diagnostiques ou thérapeutiques; soit d’une insuffisance ou d’un excès des prescriptions. Une utilisation inappropriée est le choix d’une stratégie ou d‘une prescription qui n’est pas adaptée à la situation clinique ou qui génère un coût supplémentaire. Par exemple la prescription : • d’un médicament de marque alors qu’un générique est disponible ; • d’une hospitalisation complète au lieu d’une hospitalisation partielle ; • d’une hospitalisation alors qu’un maintien à domicile aurait été préférable ; • d’une consultation dans un hôpital éloigné alors que des spécialistes compétents sont à proximité et plus rapidement disponibles.

 Une insuffisance des prescriptions entraîne un retard à la mise en œuvre d’une thérapeutique efficace, fréquemment responsable d’une aggravation de l’état clinique du malade et d’une augmentation des coûts médicaux.  Un excès de prescription conduit à une croissance du volume des soins qui ne répond pas aux besoins des malades est donc inutile, mais de surcroît dangereux, dans la mesure où une prescription inutile conserve ses risques.

Quelle est la part de ces catégories d’inadéquation dans les pratiques médicales ? Pour répondre à cette question peu d’études et d’informations sont disponibles concernant les stratégies inappropriées, les insuffisances des prescriptions mais il est possible d’évaluer le volume des prescriptions excessives en mesurant la part de celles qui ne correspondent pas à des besoins démographiques ou sanitaires. Cet article sera divisé en deux parties. La première sera la recherche d’une réponse à une question : Quelle est la part de la croissance du volume des prescriptions qui est à la fois inutile et potentiellement dangereuse ? La seconde montrera qu’une croissance injustifiée scientifiquement du volume des soins diminue leur qualité médicale.

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mardi 21 octobre 2014

Les remboursements aux assurés de leurs dépenses de soins et les paiements aux professionnels et aux institutions de soins de leurs prestations par les organismes d’assurance maladie

L’assurance maladie rembourse les assurés en totalité ou partiellement de leurs achats de soins ambulatoires ou hospitaliers. Elle paie les professionnels et les institutions de soins qui ont fourni aux malades des prestations en tiers payant.

L’analyse des remboursements des soins médicaux révèle deux sortes d’écarts : des insuffisances et des excès qui doivent rapidement être corrigés:

1°Des insuffisances. Les procédures qui réglementent les remboursements doivent être doivent être modifiées pour deux raisons : la prise en charge insuffisante et décroissante par l’assurance maladie obligatoire des dépenses de soins est à l’origine d’un reste à charge, parfois très élevè pour les malades et la population ; le coût des soins conduit les malades mal assurés et dont les conditions de vie sont précaires à renoncer aux soins. Ce comportement peut conduire à une aggravation de leur état de santé.

2°Des excès. De nombreux remboursements sont injustifiés, soit parce que les produits ou les prestations prises en charge par l’assurance maladie sont inefficaces ou dangereux, soit parce que leur prescription n’est pas pertinente

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jeudi 16 octobre 2014

Quel modèle pour l’assurance maladie en France ?

Les obstacles politiques à la déconstruction d’un régime d’assurance maladie, mal conçu dés son origine, vieux de 60 ans, responsable d’un énorme gâchis financier mais aussi de difficultés d’accès aux soins et qui aggrave les inégalités de santé sont considérables et probablement insurmontables en France. Le temps n’est probablement pas encore venu pour le gouvernement Français de choisir parmi les modèles d’assurance maladie observés dans le monde celui dont il est raisonnable de penser que ses résultats économiques et sanitaires seraient les meilleurs. Trois raisons seront évoqués par le pouvoir politique : l’opposition des professionnels des soins qui s’accommodent très bien de ce système dualiste et celle des organismes complémentaires dont les services seraient mis au service exclusif de la population et non comme aujourd’hui partagés entre les intérêts privés et publics ; l’opposition d’une grande partie de la population persuadée de l’excellence de notre système d’assurance maladie et des soins délivrés par les professionnels ; l’opposition d‘une partie de l’actuelle majorité parlementaire. Le risque majeur serait de conserver jusqu'à sa faillite un modèle d’assurance maladie générateur d’un gâchis financier de plusieurs dizaines de milliards, d’un accès aux soins parfois difficile et d’un obstacle à la solidarité vis-à-vis des personnes âgées contrainte par les assureurs complémentaires à payer des primes élevées.

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La France ne dispose pas d’un système de soins,

La France ne dispose pas d’un système de soins mais d’un appareil de production distribuant dans le désordre des soins, dont une partie, 30% selon les médecins, est composée d’actes sans utilité, mais non sans risque. Les activités de soins, faute d’une évaluation de leur pertinence et d’un mécanisme de régulation, sont incontrôlées et abandonnées au bon vouloir des industriels et des professionnels des soins, parfois davantage préoccupés de la promotion de leurs intérêts que de la santé de la population.

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mardi 14 octobre 2014

La démographie médicale

L’analyse quantitative et qualitative de la population médicale longtemps limitée au recueil de quelques chiffres devint une préoccupation en santé publique lorsque les inégalités d’accès aux soins furent reconnues comme n’étant pas seulement la conséquence de la pauvreté et du prix des soins mais également de la répartition territoriale des médecins plus spécialement des médecins généralistes.

Les inégalités d’accès aux soins des catégories sociales en situation de pauvreté ou de précarité ont ces dernières années suscité la création de la Couverture Maladie Universelle (CMU) puis d’une aide à la CMU.Le développement du tiers payant et de l’aide médicale de l’Etat ont témoigné de cette prise de conscience politique . Si les causes économiques des inégalités d’accès aux soins sont aujourd’hui toujours au premier plan en raison des dépassements d’honoraires et de la croissance pour la plupart des malades des frais qui restent à leur charge après les remboursements de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires , la répartition territoriale des professionnels des soins est également reconnue comme une cause déterminante des difficultés d’accès aux soins.

Les causes territoriales furent longtemps négligées car les pouvoirs publics et plus encore les syndicats médicaux ou le conseil national de l’ordre, au temps où la croissance des dépenses de soins retenait davantage l’attention que celle des inégalités de santé, attribuaient cette croissance au développement d’une pléthore médicale qui allait justifier la création d’un numérus clausus pour l’accès aux études médicales. C’est plus récemment que ces causes territoriales devinrent une préoccupation majeure en raison de l’apparition des « déserts médicaux » à l‘origine des difficultés d’accès aux soins observés principalement, mais non exclusivement, dans certaines zones rurales y compris dans des régions ou des départements où la densité des médecins était très au dessus de la moyenne nationale. Les comparaisons internationales montrent que la France dispose d’un nombre de médecins largement suffisant pour répondre aux besoins de soins de sa population. Les difficultés d’accès aux soins ne sont pas la conséquence d’un manque de médecins mais de leur répartition territoriale et de l’attrait insuffisant de la médecine générale.



Une régulation administrative sera nécessaire dans l’avenir pour permettre à toute la population un accès aux soins. Les médecins, comme les autres professionnels de santé qui choisiront de s’installer là ou la densité des médecins est suffisante, ne seront pas conventionnés. Leurs activités ne seront pas remboursées à leurs clients par les organismes d’assurance maladie.

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samedi 11 octobre 2014

Les modèles de rémunération des médecins praticiens .

Il existe plusieurs modèles de rémunération dont les avantages et les inconvénients ont été étudiés du point de vue des professionnels de celui des malades et de celui des assureurs qui bien évidemment diffèrent. En France les médecins libéraux sont encore dans leur majorité très favorables au paiement à l’acte et à la liberté des honoraires même s’ils ont accepté pour la plupart une convention avec l’assurance maladie destiné à fixer le tarif des consultations et des actes médicaux qui cependant autorise un nombre croissant de médecins à pratiquer avec l’autorisation des assureurs et de l’Etat des dépassements d’honoraires. L’opposition des médecins à la généralisation du tiers payant proposé par le ministère de la santé relève du même a priori culturel « Si le malade ne paie pas il n’est pas responsabilisé ». D’autres modes de rémunération : au forfait à la capitation semblent à la fois plus satisfaisants pour les malades et la collectivité représentée en France par l’assurance maladie et sont acceptés dans de nombreux pays occidentaux par les professionnels des soins. L’avenir verra vraisemblablement en France pour les médecins libéraux une mixité des modèles de rémunération, tandis que le salariat restera la règle pour les médecins hospitaliers

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vendredi 10 octobre 2014

Les rémunérations des professionnels de la santé

Les revenus moyens des professionnels de la santé sont d’un niveau au moins égal et, pour les spécialistes,souvent supérieur à celui des cadres supérieurs pour une même charge de travail. Mais il existe des écarts considérables pour les médecins libéraux, entre les généralistes et les spécialistes. Cet écart est injustifié en raison : des conditions de travail beaucoup plus difficiles des médecins généralistes ; de l’étendue des problèmes de santé dont ils ont la charge ; de la difficulté des décisions qu’ils sont conduits à prendre dans des situations d’ incertitude diagnostique beaucoup plus fréquentes qu’en médecine spécialisée ; de leur charge de travail très élevée et au total des lourdes responsabilités qu’ils assument quotidiennement .

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jeudi 9 octobre 2014

L'informatisation des soins progresse lentement

L’informatisation des soins en France est paradoxale pour la raison suivante. Depuis 25 ans des centaines d’études et de réalisations concrètes ont démontré que l’utilisation des technologies de l’information et de la communication (TIC) améliorait la qualité, la sécurité des soins et réduisait leur coût humain et financier, mais si les services administratifs hospitaliers sont depuis longtemps informatisés, les entreprises médicales ambulatoires et hospitalières n’ont pas évolué aussi rapidement. Les professionnels des soins continuent d’exprimer leurs réticence vis à vis de l’informatisation de leurs pratiques notamment du dossier médical personnel dont l’utilité pour les suivi et la coordination des soins est pourtant évidente

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mercredi 8 octobre 2014

L’industrialisation de la médecine

L’industrialisation définie comme une rationalisation de la production de soins, repose sur une organisation scientifique du travail facilitée par le développement des techniques d’information et de communication permettant l’utilisation optimale des ressources humaines, des moyens techniques et des connaissances médicales et logistiques, ces dernières permettant de gérer avec efficacité le suivi et la coordination des activités de soins. Contrairement aux entreprises industrielles, les entreprises de soins ne peuvent que rarement proposer des produits standardisés en raison du caractère singulier de chaque malade qui appelle des décisions et des soins nécessairement différents d‘un sujet à l’autre alors qu’ils souffrent de la même maladie. Cette individualisation des soins ne doit pas empêcher le développement d' une autre caractéristique de l’industrialisation enfin mise en œuvre dans les structures de soins ces dernières années : le respect des procédures et des protocoles standardisés. Il s’agit là d’une condition indispensable à l’évitement des erreurs et des effets indésirables parfois graves que les pratiques empiriques, non codifiées, non écrites, non enseignées, généraient il y encore moins de vingt ans mais qui ne sont pas toujours et partout abandonnées, car dans le domaine des soins, nombreux sont les décideurs politiques, administratifs et médicaux qui continuent de croire que le bon sens et leur expérience valent mieux que les démonstrations scientifiques et les évaluations de la qualité des pratiques

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