L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mardi 31 décembre 2013

En médecine: TOUT CHANGE et RIEN NE CHANGE

TOUT CHANGE

Lorsque J’ai commencé à exercer mon métier en 1954, les moyens diagnostiques ou thérapeutiques étaient rares et leur efficacité limitée à l’exception des antibiotiques. Depuis 60 ans les changements techniques en médecine ont été considérables.

  • # Les interventions chirurgicales par cœlioscopie évitent les incisions raccourcissent les séjours hospitaliers et diminuent la fréquence des complications.
  • # La radiologie interventionnelle évite de nombreuses interventions chirurgicales sur les vaisseaux sanguins par exemple : les artères coronaires, les angiomes cérébraux, les artères carotidiennes , les anévrysmes de l’aorte abdominale.
  • # Les greffes rénales cardiaques pulmonaires hépatiques pancréatiques sauvent chaque année des milliers de malades.
  • # Les prothèses de hanche, de genou permettent chaque année à des dizaines de milliers de patients de retrouver une mobilité perdue.
  • # Des médicaments innovants ont amélioré l’évolution des maladies cardiovasculaires, neurologiques, infectieuses, pulmonaires, les contraceptifs ont changé la vie des femmes, les antibiotiques et les vaccinations furent une révolution qui a considérablement diminué la mortalité infantile. Pensons notamment à la vaccination contre la poliomyélite qui a fait disparaître la maladie alors qu’en 1957 une épidémie avait tué ou gravement handicapés des milliers de malades. Les traitements des maladies chroniques ont progressé en efficacité même s’ils ne permettent leur guérison : l’asthme, le diabète, les pathologies endocriniennes ou inflammatoires digestives ou rhumatismales sont maintenant accessibles à plusieurs classes de médicaments. Certaines cancers et des maladies du sang autrefois constamment mortelles peuvent être guéris.
  • # Le développement des dispositifs médicaux : le rein artificiel, les défibrillateurs, les stimulateurs cardiaques, les pompes à insuline, les bio prothèses valvulaires, les appareils de ventilation artificielle, les implants vasculaires ont sauvé ou maintenus en vie des malades
  • # Les techniques d’imagerie ; échographie, scanners, IRM qui permettent la transparence corporelle ont facilité la recherche diagnostique, mais se sont substituées à l’écoute du malade et à l’examen clinique au lieu d’être des moyens complémentaires d’information.
  • # Les explorations du fonctionnement des appareils cardiaque, respiratoire, sensoriels, urinaire endocrinien métaboliques ont été considérablement perfectionnés.
  • # La multiplication des examens biologiques rendue possible par une connaissance approfondie des métabolismes cellulaires a permis de reconnaître facilement les anomalies du fonctionnement des appareils (endocrinien, cardiovasculaire…), des organes (le foie, le rein, la thyroïde…) et des mécanismes en cause dans l’apparition d’un symptôme. Par exemple : une inflammation, une pathologie héréditaire, un cancer, un trouble métabolique.

RIEN NE CHANGE

1° La formation des médecins est toujours exclusivement biologique excluant les sciences humaines et de la communication. Ce modèle biomédical forme des médecins capables de traiter les maladies mais ne les prépare pas à prendre soin des malades, forme correctement des spécialistes mais ignore celle des médecins généralistes qui devraient gérer les soins primaires et répondre à 90% des demandes des malades puis suivre et coordonner les soins délivrés par les spécialistes et dans les structures hospitalières. Il est urgent de promouvoir un modèle de formation clinique, qui préparerait les futurs médecins à une relation médecin –malade fondée sur l’écoute la disponibilité, l’échange et l’examen clinique et non sur des données biologiques ou d’imagerie.



2° Les décisions médicales alors que plusieurs attitudes et thérapeutiques sont disponibles sont encore dans la majorité des cas l’expression des préférences des médecins. Le jour est encore lointain, où les malades pourront choisir les conduites à tenir, car ils seront correctement informés des possibilité diagnostiques et thérapeutiques , de leurs bénéfices et de leurs risques.



3° Les excès de prescription que j’ai décrits dans deux articles du « Monde » en Janvier 1970 intitulés « La surconsommation médicale » puis dans un rapport de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie en 1992, non seulement persistent mais s’accroissent et sont à l’origine d’effets indésirables parfois graves et de décès évitables dont le nombre est imprécis mais probablement pas inférieur à 20 000 et d’un gâchis financier qui concerne 30% des activités de soins conduisant à un total théorique de 55 milliards d’euros de dépenses inutiles.

4°Les difficultés d’accès aux soins ne sont toujours pas résolues pour deux raisons

  • Certes en 1954, il y avait neuf ans que le Conseil National de la résistance avait imposé la création de l’assurance maladie qui fixait, pour les syndicats médicaux acceptant de signer une convention départementale avec cette institution, acceptaient aussi un tarif des honoraires . Cette réglementation, à laquelle s’étaient opposés, depuis les années 30 les syndicats, est depuis plusieurs années contournée par les médecins, notamment les spécialistes, qui ont le droit de dépasser les tarifs conventionnels. (Notons aussi que les mêmes syndicats refusent pour l’avenir la généralisation du tiers payant qui pourtant faciliterait aux malades économiquement défavorisés l’accès aux soins).
  • Les décisions réglementaires prises par l’assurance maladie pour maitriser ses dépenses si elles ont été efficaces financièrement ne permettent plus à une part de ceux qui ne disposent pas d’une assurance maladie complémentaire, d’être correctement remboursés et conduisent une autre part des français à réduire les dépenses toujours croissantes des cotisations en choisissant des contrats d’assurance complémentaire moins onéreux, mais qui couvrent moins bien les risques de maladie et les dépassements d’honoraires. Des millions de français éprouvent de grandes difficultés pour accéder aux soins. La loi de généralisation de l’assurance complémentaire sera utile aux salariés mais ne concernera pas les chômeurs de longue durée ou les retraités dont les difficultés d’accès aux soins persisteront.




5° La France n’a toujours pas un système de soins mais un appareil de distribution des soins. Les soins ambulatoires sont délivrés, comme il y cent ans par des « petits commerçants libéraux », travaillant isolément incapables, pour des raisons d’organisation, de garantir le suivi des soins et leur coordination. Les soins ne peuvent être de bonne qualité en raison de l’absence d’une organisation des soins primaires qui seraient délivrés par des groupes multidisciplinaires de soignants capables de répondre en permanence à 90% des demandes initiales de soins et à la plupart des urgences non vitales.

samedi 14 décembre 2013

Les gaspillages liés aux soins

Dans plusieurs pays européens les dépenses de santé diminuent. En France leur croissance , en partie maîtrisée par des mesures réglementaires qui accroissent le reste à charge des assurés, persiste.
Comparativement aux pays de l’OCDE, elles sont supérieures de deux points du PIB soit 40 milliards.
Si nos dépenses de santé étaient égales à celles des Japonais dont les indicateurs de santé sont meilleurs que les nôtres nous aurions économisé en 2010, 61 milliards de dollars. Depuis des décennies on sait que dans la plupart des nations occidentales 30% des dépenses de soins constituent un gâchis financier et humain car elles sont inutiles et dangereuses

Quatre sources de gaspillage sont reconnues.
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  • La gestion administrative, qui serait réduite de 7 milliards, si elle était au niveau de la moyenne européenne

  • Les fraudes, estimées à 1 350 millions par l’assurance maladie et à 10 000 millions par l’ European Healthcare Fraud and Corruption Network

  • Les prix de certains médicaments et dispositifs médicaux. l’inadéquation des activités de soins.
  • Les inadéquations peuvent être identifiées par les variations géographiques des activités de soins et par le suivi des recommandations de bonne pratique.

Longtemps, les études des variations du volume des soins, inexplicables par des facteurs démographiques, économiques, sanitaires, sociaux ou d’offre de soins, furent limitées au taux de séjour hospitalier qui en France comme ailleurs varie d’un département à l’autre d’un minimum de 1 à 3. Aujourd’hui elles concernent toutes les activités de soins et sont d’une ampleur au moins égales.
Le suivi des recommandations de bonne pratique qui logiquement devrait orienter les prescriptions des professionnels a démontré que dans la plupart des pays occidentaux 30 à 40% des prescriptions médicales n’étaient pas celles conseillées par la communauté scientifique.



__Au total le montant des gaspillages constatés dans les soins atteindrait 7 milliards pour la gestion, au minimum 3 ou 4 milliards pour les fraudes 1 360 millions pour les médicaments, 500 millions pour les transports des malades, 55 milliards pour les inadéquations des prestations soit un total supérieur à 70 milliards, le tiers des dépenses de santé. Une somme proche du total de l’impôt sur le revenu : 74 milliards
__ L’emballement de l’offre et de la demande est à l’origine d’une croissance du volume de soins qui depuis 7 ans est de 3.13% annuellement.

  • Une raison démographique : l’augmentation de la population et son vieillissement explique 1% de cette croissance.
  • Les deux tiers restants sont liés à l’accroissement inadéquat de la production et de la productivité des professionnels libéraux et hospitaliers, sans utilité médicale.

Cette inadéquation relève de l’emballement de l’offre et de la demande de soins.
L’offre de soins est inadéquate en trois circonstances : lorsqu’elle ne respecte pas les recommandations scientifiques, les préférences des malades, les risques de maladie.

  • Les recommandations scientifiques ne sont pas toujours suivies par les professionnels pour diverses raisons : ils les ignorent, elles heurtent leurs habitudes, leur crédibilité est insuffisante, elles sont inapplicables aux malades de plus en plus nombreux souffrant de plusieurs pathologies.

  • Lorsque les avantages et les risques des propositions thérapeutiques et diagnostiques ont été clairement exposés, le patient peut exprimer ses préférences. Lorsque le choix n’est pas offert au malade, ce sont les préférences du médecin qui sont mises en œuvre expliquant, notamment en cas de paiement à l’acte, un taux de recours plus élevé à des actes médicaux ou chirurgicaux.

  • En médecine générale, devant des symptômes banaux qui fréquemment témoignent de troubles fonctionnels liés à des difficultés existentielles et non à une maladie, le médecin est dans une situation d’incertitude diagnostique. Pour la réduire, le praticien dispose d’une ressource inépuisable : l’écoute du patient. Lorsqu’il n’est pas disponible pour un échange prolongé et un examen clinique attentif, le praticien ne dispose pas des renseignements cliniques qui lui permettraient de moduler les indications des examens complémentaires, des traitements et des propositions diagnostiques faites au patient.

Ne pas ajuster le comportement médical au risque réel évalué sur des critères cliniques est un dogme universitaire
Tout symptôme appelle la mise en œuvre de techniques d’exploration pour aboutir à un diagnostic précis.
Bien plus, pour les universitaires, les données cliniques ne permettent pas un diagnostic qui doit toujours être confirmé par une donnée biologique ou radiologique ou endoscopique ou par une biopsie

  • Dans le modèle biomédical un médecin n’est en droit de rassurer un patient en lui affirmant qu’il ne souffre pas d’une maladie mais de troubles fonctionnels et de malaises liés à des facteurs : psychologiques , professionnels, économiques, familiaux ou conjugaux qu’après avoir éliminé avec certitude une pathologie organique, liée à une maladie répertoriée.

Ce modèle biomédical, en constant développement depuis un demi siècle, est le seul connu des universitaires et de leurs élèves qui durant leur internat n’ont jamais soigné des patients sans maladie mais exclusivement des sujets atteints d’une pathologie bien caractérisée dont l’évolution illustre et justifie ce modèle biomédical.

  • Evaluer les risques d’atteinte à la santé d’un patient, ajuster les décisions à ses besoins, à la gravité potentielle de ses symptômes, et à ses préférences sont autant de tâches auxquelles les études médicales ne préparent pas les médecins.


_L’expansion des demandes des patients de soins sans utilité est liée à trois raisons

  • La première est l’encouragement des pouvoirs publics et des médias à des actions de prévention médicale qui ne sont pas sans risque pour la population et dont l’effet principal est le développement du marché pour le plus grand bien des industriels. Par exemple : la recherche d’une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée qui décrit des troubles banaux de la mémoire, sans retentissement sur sa vie quotidienne ; le dépistage de plusieurs cancers ; certaines vaccinations ; la répétition des bilans biologiques.
  • La seconde est sociale : la croissance des difficultés sociales, économiques et professionnelles, la dégradation de l’environnement et des conditions de logement amplifient la fréquence des états de mal-être qui exposent ces sujets aux risques des prescriptions d’imagerie, de biologie et de médicaments.
  • La troisième est idéologique : la santé pour nos contemporains dépend exclusivement de la médecine. Les prescriptions d’actes techniques et de médicaments en réponse aux demandes de ces malades sont inadaptées aux désirs réels de ces patients qui ont besoin d’écoute et de conseils.


L’inadéquation des soins résulte également de leur distribution.
Les soins ne sont pas organisés par un ensemble d’acteurs coordonnant leurs activités pour répondre aux besoins des malades, mais par des individus ou des structures travaillant isolément.
Le modèle séculaire des soins ambulatoires en France est celui du « petit commerçant libéral ».
Le modèle des soins hospitaliers est le développement de la concurrence avec les soins ambulatoires et les structures hospitalières voisines publiques ou privées.
Dans une vision systémique, ayant pour objectif l’amélioration permanente de la qualité des soins, le modèle des soins ambulatoires serait agencé pour coordonner et suivre les activités de tous les acteurs participant aux soins des malades. Le modèle des soins hospitaliers serait fondé sur la complémentarité.
Ces deux modèles intégreraient les activités de l’ensemble des acteurs et des structures de soins. Aujourd’hui, le morcellement et l’individualisme des professionnels, le cloisonnement des activités de soins ne permettent ni le suivi des malades ni la coordination des activités de la multitude des acteurs qui en raison de leurs compétences spécifiques et de l’étendue des besoins des patients interviennent dans la production de soins. C’est par métaphore, par transfert de sens, que le terme de système est utilisé pour décrire la production de soins en France.



L’inadéquation des soins ira en s’aggravant aussi longtemps que les solutions connues depuis des décennies ne seront pas mises en œuvre.
Construire un système de soins primaires assurant sur un territoire donné une permanence des soins pour répondre à plus de 90% des soins courants et pour gérer les soins d’urgence à l’exception des urgences vitales devrait être la première décision à prendre au plan gouvernemental.

Ce projet, entrainerait obligatoirement : une couverture du territoire par des centres de soins où les généralistes délègueraient une grande partie des activités de soins concernant la surveillance de l’évolution des maladies chroniques à des personnels infirmiers et les tâches de gestion à du personnel administratif.
Des représentants de la population devraient, si la démocratie sanitaire n’est pas un mythe, être associés aux modalités de fonctionnement de ces centres multi disciplinaires.
Les modalités de rémunération des médecins devraient limiter le paiement à l’acte au profit de la capitation, du salariat, du paiement au forfait pour certaines pathologies chroniques. Un dossier médical informatisé garantirait à chaque malade un suivi et une coordination des soins.



D’autres décisions seraient nécessaires. Par exemple:

  • Exclure du panier des soins remboursables, toutes les thérapeutiques qui n’ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacité.
  • Réduire le nombre des services de soins de suite et de réadaptation au profit des soins et des hospitalisations à domicile. Fermer des structures hospitalières lorsqu’en raison d’une activité réduite la qualité des soins y est insuffisante.
  • Développer des structures dédiées à la chirurgie ambulatoire afin d’éviter 50% des hospitalisations complètes en chirurgie.




Au-delà des mesures réglementaires concernant la construction d’un système de soins, changer le modèle de formation des professionnels est une obligation.

Ce modèle biomédical répond aux besoins de traitement des maladies mais aucunement aux besoins de soins.
Apprendre aux médecins à prendre soin des patients en leur enseignant les sciences humaines et sociales, les préparer à la gestion de la relation médecin-malade serait un immense progrès.
Limiter, comme aujourd’hui, la formation des médecins aux sciences biologiques les prépare à traiter des maladies, mais ne leur apprend pas à prendre soin des malades.

mardi 3 août 2010

La médecine entre le corps et l’esprit

Cet article n’est pas une réflexion philosophique sur l’opposition : monisme, dualisme, mais une courte réflexion sur un concept bien connu « Le pychosomatique » et sur un objet dont les effets sont encore mystérieux « Le placebo »

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lundi 4 janvier 2010

La qualité des décisions médicales peut elle être améliorée ?

Quelles exigences un médecin doit il satisfaire pour qu’un malade puisse, parmi les propositions diagnostiques ou thérapeutiques qui lui sont offertes, choisir celle qui lui semble la meilleure ?

Les conditions exigibles des médecins pour que le processus de la décision médicale conduise à la solution la mieux adaptée aux besoins des patients sont au nombre de quatre : un savoir scientifique actualisé ; une compétence technique liée à une expérience suffisante ; une maîtrise relationnelle ; une information du malade. Si ces quatre conditions sont remplies le malade pourra assumer ses responsabilités et son autonomie en faisant un choix adapté à ses besoins et à sa situation personnelle.

Après avoir étudié ces quatre conditions qui déterminent la qualité d’une décision, cet article résumera rapidement la procédure décisionnelle qui clôt une consultation, puis décrira les obstacles à la présence de ces quatre conditions, analysera ensuite les conséquences néfastes de cette situation et rappellera les moyens nécessaires et connus pour en réduire la fréquence et la gravité.

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dimanche 7 juin 2009

LA SUBVERSION DE LA MEDECINE

De nombreuses études épidémiologiques, signés par des chercheurs français, sont publiées dans des revues anglo-saxonnes, réputées au plan international , reprises par les médias et portés à la connaissance de l’ensemble de la population, sans un accompagnement critique et sans une analyse de leur signification pour les malades et la population.



Les responsables des médias ne disposent en effet habituellement ni du temps, ni de la volonté ni parfois des compétences indispensables à une analyse critique des travaux scientifiques. Fréquemment, ils font appel aux auteurs de ces études pour qu’ils décrivent, à l’attention d’un large public, leurs travaux. Bien évidemment, les chercheurs, qui n’ont pas toujours une expérience clinique, utilisent les tribunes qui leur sont offertes pour mettre en valeur leurs découvertes et vanter leur utilité.



Le public, qui ne posséde habituellement pas l'ensemble des connaissances médicales indispensables pour décrypter les messages des experts, ne met en doute ni leur qualité ni le bien fondé des conclusions des chercheurs et contribue à leur diffusion. Ainsi se fabrique une « doxa » c'est-à-dire une opinion largement majoritaire, fondée sur des savoirs séparés (comme le dirait Edgar Morin), qui ignore d'autres savoirs, notamment cliniques, et contribue à l'elaboration des représentations mythiques de la réalité, au seul bénéfice de ceux qui utilisent leurs connaissances, pour accroître leur renommée et se procurer les ressources indispensables à la poursuite de leurs travaux.



Les chercheurs interrogés sont des spécialistes qui ont, naturellement, une vision approfondie, mais limitée, des sujets qu’ils abordent. Ils voient midi à leur porte et ne peuvent faire une synthèse des connaissances médicales sur des problèmes de santé publique, qu'ils analysent sous le seul angle de leurs recherches.

En raison de cette reconnaissance médiatique, leurs affirmations sont prises au pied de la lettre par les lecteurs ou les auditeurs. Ce qui ne surprendra personne car dans une société ou tout le monde pense, bien à tort, que le maintien et le développement de la santé reposent sur le savoir médical et la consommation de biens médicaux, notamment pharmaceutiques, il est difficile de ne pas succomber aux promesses de bien être proposées par de savants illusionnistes qui, en déformant la réalité, induisent en erreur leur public.

Malheureusement leurs conclusions peuvent être dangereuses pour la santé de la population. Deux exemples récents qui concernent la maladie d’Alzheimer et les risques d’une consommation modérée d’alcool seront analysés prochainement dans ce blog afin d’illustrer d’une part, la contre productivité à la fois médicale et économique que décrivait il a 30 ans Ivan Illich et d’autre part, la subversion de la médecine par quelques chercheurs qui, oubliant qu’ils sont au service des malades, utilisent leurs connaissances pour, aux dépens de la population ou des patients, développer leur renommée et fabriquer des malades qui s’empresseront de consommer des soins médicaux parfaitement inutiles .

Beaucoup d’autres exemples, plus anciens, de campagnes médiatiques pourraient être évoqués, notamment dans le domaine de la prévention, telles les vaccinations des adultes contre le virus de l’hépatite B, des femmes contre le cancer du col utérin, et des personnes âgées contre la grippe, qui ont suscités des centaines d’articles médicaux repris, avec enthousiasme et sans une analyse critique sérieuse, par les médias.



Plusieurs raisons expliquent pourquoi les connaissances médicales récemment acquises dans le domaine de l’épidémiologie, n’ont pas toutes une utilité sociale.



En premier lieu, la méthodologie des études pour des raisons à la fois pratiques et éthiques est rarement expérimentale et repose sur l’observation et le suivi de milliers de sujets dont les chercheurs ne connaissent qu’en partie les comportements par exemple la consommation d’alcool ou de tabac, mais dont ils ignorent les habitudes alimentaires, l’activité physique, l’état de santé, les antécédents personnels et familiaux, les modes de vie, l’environnement et enfin les conditions socio-éonomiques dont l’importance pour l’avenir de leur santé est considérable.




En second lieu ces études sont habituellement pour les malades et pour la population sans intérêt immédiat car elles ne peuvent accroître ni la qualité ni la quantité de vie, c’est le cas pour le dépistage de la maladie d’Alzheimer et l’abstinence alcoolique. Leur diffusion à l’ensemble de la population sans une information détaillée sur leur signification et leur utilité constitue donc une subversion de la médecine qui n‘est plus utilisée pour accroître la santé mais pour mettre en valeur des études et leurs auteurs.

Bien plus, leur mise en œuvre peut conduire à une dégradation du bien-être de la population. Elles constituent alors non une subversion mais une perversion de la médecine. Ces recherches peuvent accroître les connaissances sur les facteurs déterminants d’une maladie et sur son évolution. Elles peuvent donc avoir un intérêt scientifique mais elles ne devraient pas faire l’objet d’une communication dans les médias sans une analyse critique et une mise en garde sur leur généralisation et leur utilisation.



Malheureusement, trop souvent, les chercheurs qui les dispensent semblent ne se soucier ni de l’éthique ni de la déontologie, ni du bien des malades ou de la population. Leur objectif semble être d’accroître leur notoriété donc leur pouvoir, de recruter des malades dans le but de développer leurs activités ou de poursuivre leurs études, enfin d’obtenir des industriels ou de l’Etat des ressources complémentaires afin de prolonger leurs recherches.

La consommation modérée d’alcool : un risque ou une assurance vie ?

Les français doivent ils suivre les recommandations des responsables de l’Institut National du Cancer et s’abstenir de consommer de l’alcool ? Les cancérologues et les spécialistes de la santé publique fondent leur argumentation sur une augmentation de l’incidence des cancers chez les consommateurs modérés d’alcool. Ce point de vue est un exemple de la subversion de la médecine par les spécialistes qui limitent leurs analyses au domaine, de plus en plus réduit, qu’ils maîtrisent mais veulent ignorer les données qui permettraient de proposer à la population une vision globale d’un problème de santé. En effet, on sait depuis 1974 que la consommation modérée d’alcool réduit la fréquence des accidents coronariens et la mortalité cardio vasculaire. On sait aussi depuis une quinzaine d’années que la consommation modérée d’alcool réduit la mortalité globale et peut être considérée pour une partie de la population menacée par des accidents cardio- vasculaire comme une assurance vie.

Les données épidémiologiques ne sont pas scientifiquement suffisantes pour recommander à tous les citoyens l’abstinence.

Diverses analyses doivent être portées à la connaissance de la population : 1° Toutes les données épidémiologiques sont sujettes à des biais importants car elles ne sont pas expérimentales et ne permettent pas d’établir une relation de cause à effet indiscutable entre la consommation d’alcool et la survenue d’un cancer. 2° Les styles de vie dans les domaines de l’alimentation, de l’exercice physique, de la consommation de tabac peuvent certainement moduler les effets de l’alcool sur l’organisme. 3° Les différences dans la composition des boissons alcooliques peuvent conduire à des effets différents sur la santé. Plusieurs études tendent à démontrer qu’une consommation modérée d’alcool principalement sous forme de vin modifie dans un sans favorable la balance risques / bénéfices de la consommation d’alcool 4° Les modes de consommation varient également beaucoup. Boire régulièrement 20 grammes chaque jour d’alcool ou 140 grammes durant le week-end expose à des risques qui ne sont pas comparables pour une dose d’alcool par semaine identique. 5° L’alcool est une drogue qui est responsable lors d’une intoxication aigue d’une pathologie accidentelle fréquente et grave et lors d’une intoxication chronique de multiples pathologies médicales et d’une dépendance. Au total on estime que 35 à 37000 français meurent en raison d’une consommation excessive d’alcool 6° Recommander l’abstinence est un comportement autoritaire et paternaliste qui s’oppose à l’autonomie et à la liberté des citoyens et témoigne d’un certain mépris pour leur capacité à maîtriser leurs comportements. Cette recommandation est fondée sur un a priori culturel qui laisse à penser que la sobriété est impossible car la consommation modérée d’alcool qui est, dans l’état actuel de nos connaissances, considérée comme très probablement bénéfique pour la santé, mènerait obligatoirement à une consommation excessive dont les risques sont connus. Ce passage de la consommation modérée à une consommation excessive aigue et chronique est un risque évident en raison d’une meilleure tolérance à l’alcool des consommateurs modérés mais quotidiens d’alcool. Il appartient aux médecins comme aux épidémiologistes de le mesurer et de le signaler mais ni les uns ni les autres ne sont les gardiens de l’ordre public. Interdire la consommation d’alcool peut être considéré comme un abus du pouvoir médical et scientifique.

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vendredi 19 décembre 2008

Que penser des controverses sur les vaccinations ?

Les vaccins constituent avec les antibiotiques, les deux classes de médicaments les plus utiles à la santé des hommes. Dans un avenir, sans doute proche, des pathologies fréquentes et graves pourront être prévenues par ces médicaments notamment le paludisme et les infections par le HIV. Cependant les vaccins soulèvent des polémiques sans fin, qui ont souvent un écho dans les médias traditionnels mais qui se développent davantage sur le web et sont parfois reprises à l’étranger dans des documentaires télévisés. Trois questions sont soulevées par les vaccins : leur efficacité, leurs risques, leur stratégie d’utilisation. Leurs risques sont à l’origine de polémiques très populaires dans les forums sur internet Leur efficacité est généralement admise. Leurs stratégies, c’est à dire les populations qu’ils cherchent à atteindre, sont, pour certains vaccins, très discutées par les épidémiologistes et les responsables de la santé publique. Cet article après une introduction décrivant les vaccinations dont l’efficacité et les bénéfices sont reconnus analysera cinq vaccinations : contre la grippe, la coqueluche, l’hépatite B , le BCG, les infections à HPV , la rougeole, qui ces dernières années ont suscité quelques polémiques populaires et de nombreuses discussions scientifiques

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L’Histoire de l’économie et de l’éthique médicale explique les conflits entre l’Etat, les organismes de sécurité sociale et les professionnels des soins

Un conflit oppose, en permanence, les professionnels des soins aux responsables de l’Etat et de la sécurité sociale. Cette problématique est récente. Inconnue avant 1960, elle est apparue en raison d’une augmentation progressive, mais rapide, de la consommation médicale au début des années 70. En 1975, la croissance des dépenses de soins, conjointement au premier choc pétrolier, avait conduit à des fortes oppositions entre les médecins qui, au nom de l’éthique médicale, ne voulaient mettre aucune limite à leurs prescriptions et les économistes qui, au nom de l’intérêt général, demandaient aux professionnels une rationalisation de leurs prescriptions afin de modérer la croissance des dépenses qui atteignait alors 8 à 9 % chaque année. Le conflit prit une plus grande ampleur lorsque plusieurs rapports démontrèrent qu’au moins 20 à 25% des activités et des prescriptions médicales n’étaient pas productrices de santé. Depuis lors, l’économie et l’éthique médicale sont des concepts disjoints. D’un côté il y aurait la rationalité économique qui chercherait à stopper la spirale inflationniste des dépenses de soins afin de préserver les équilibres macro-économiques. De l’autre, il y aurait une éthique médicale qui obligerait les professionnels à mettre en œuvre, les moyens, les plus sophistiqués et les plus coûteux, que les industriels et l’assurance maladie leur offrent, pour répondre aux besoins des malades et aux demandes des clients, sans comptabiliser les conséquences économiques pour le pays des prescriptions médicales. Notamment les coûts d’opportunité dont elles sont responsables. C'est-à-dire, le renoncement à des dépenses et à des investissements qui ne pourront être réalisés dans d’autres domaines : justice, éducation, logement, protection sociale.

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jeudi 4 décembre 2008

L’alcoolisme n’est pas une maladie

Depuis 1849 une maladie : l’alcoolisme, connue autrefois sous le nom d’ivrognerie, est reconnue du monde médical. Depuis 1960 cette maladie, définie par une dépendance définitive et incurable aux boissons alcoolisées, est caractérisée par une perte du contrôle de la consommation et un besoin obsédant d’alcool. La maladie alcoolique entraîne une perte de la liberté de boire modérément et ne connaît qu’un seul traitement : l’abstinence totale et définitive. Cette conception ne repose pas sur des données expérimentales mais sur une expérience clinique. Elle n’a jamais été mise en cause par les institutions médicales, mais elle est contestée par les spécialistes des sciences humaines et par une partie de ceux qui soignent les sujets atteints d’une addiction.

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jeudi 20 novembre 2008

La saga des statines

Les statines mises sur le marche en 1987 sont parmi les médicaments les plus vendus dans le monde. Depuis une dizaine d’années à leurs effets sur le taux des lipoprotéines sont venus s’ajouter de multiples propriétés biologiques et notamment une action anti inflammatoire, d’autant plus bienvenue que l’athérosclérose, responsable des accidents coronariens et vasculaires cérébraux, est considérée comme une pathologie inflammatoire. Pour ces deux raisons les indications des statines vont en s’élargissant. La mise au point, ces dernières années, d’un dosage ultra sensible de la C-Reactive Protein (CRPus) a révélé une augmentation du taux de cette protéine dans le sang des deux tiers des sujets en apparence en excellente santé et la signification pronostique cardio vasculaire défavorable de cette augmentation. Dès lors il suffisait de démontrer que les statines pouvaient diminuer le taux de cette protéine pour recommander de dépister le risque vasculaire des sujets asymptomatiques, en dosant la CRP ultra sensible puis de prescrire des statines à tous ceux chez lesquels ce dosage montrait un taux égal ou supérieur à 2mg/l, indépendamment de leur taux de LDL cholestérol, (éventuellement dans les limites de la normale). Ainsi aux deux tiers des hommes et des femmes, sans prendre en compte leur taux de LDL cholestérol, des statines seraient conseillées. Serait ce l’épilogue favorable aux industriels et peut être aux malades de cette saga ? On peut raisonnablement en douter.

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