L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mercredi 9 juillet 2014

Les indicateurs de mortalité "prématurée" et "évitable

Ces indicateurs ont été utilisés à partir des années 90, dans les rapports successifs "La santé en France" du Haut Comité de Santé Publique.



Ces concepts définis par l’OMS sont du domaine de la santé publique.
Ils ne concernent pas les décès individuels liés à des erreurs médicales ou à des évènements indésirables graves survenus lors de la délivrance des soins, mais les décès qui en raison des possibilités de prévention et de traitement pourraient être évités dans la population.

La mortalité "prématurée" a été définie comme l'ensemble des décès survenus avant 65 ans.

La mortalité "évitable" a été définie à partir d'une répartition des trois composantes de la mortalité "prématurée" :

  • les décès de moins de 65 évitables par la prévention primaire des comportements à risque;
  • les décès de moins de 65 évitables par le système de soins (définie par l’OMS sous le terme de « Amenable mortality »);
  • les autres causes de décès.


L'importance de la prise en compte de ces indicateurs pour le suivi des politiques de santé publique a été soulignée en comparant la situation de la France à celle d'autres pays voisins.



La France se caractérise par des taux de décès "prématurés" élevès (3°rang sur 16 nations européennes pour les hommes 7° pour les femmes) alors que les taux de mortalité pour les personnes âgées de plus de 65 ans est pour les hommes faible (14°rang) et le plus faible pour les femmes (16°) rang).



En ce qui concerne la mortalité "évitable" : les indicateurs liés aux comportements à risque : tabagisme, alcoolisation excessive sédentarité, déséquilibres alimentaires. (définie par l’OMS sous le terme « Preventable mortality ») sont défavorables en France (1°des 16 nations étudiées pour les hommes, 7°pour les femmes) alors que l'on observe une situation inverse pour les indicateurs liés au système de soins.



Cependant, l'hypothèse de relations significatives entre les indicateurs de mortalité évitable et les progrès du système de soins n’a pas été validée.



Les écarts de mortalité entre pays dont les niveaux de vie sont élevès résultent davantage de variations dans l'incidence des maladies et de leurs facteurs de risque (notamment sociaux, économiques, culturels) que des performances des systèmes de soins.
La mortalité peut être élevée parce que la prévalence des maladies est élevée alors que le système de soins est efficace

Les deux visages de l’industrie pharmaceutique

Les médecins de ma génération qui dans les années 50 ont soigné des malades sans beaucoup de moyens, savent que les progrès de la santé et de l’espérance de vie enregistrés depuis doivent beaucoup à l’industrie pharmaceutique.

Durant un siècle de 1850 à 1950 ce sont les améliorations des conditions de vie qui avaient permis des gains comparables.

Depuis 70 ans ce sont les progrès pharmaceutiques et techniques qui ont maintenu ces progrès.

Les maladies restent principalement liées à des facteurs culturels, économiques, sociaux, environnementaux qui expliquent à la fois l’inégale répartition des atteintes à la santé dans la population et la croissance des inégalités de santé.



Si, dans les pays dont le revenu par habitant est élevé, en raison des vaccinations, des antibiotiques et de l’amélioration de l’hygiène, la prévalence des maladies infectieuses a considérablement diminué, celles des maladies chroniques a beaucoup augmenté.

Ces affections restent incurables mais leur durée est prolongée d’autant que certaines, par exemple celles en relation avec l’excès de poids, surviennent plus précocement dans le cours de la vie. Les occidentaux sont de plus en plus souvent et longtemps malades mais grâce aux médicaments et aux dispositifs médicaux vivent de plus en plus longtemps.

Les médicaments permettent à des millions de malades dans le mondes de vivre plus longtemps et plus confortablement mais parallèlement tuent chaque année en Europe 200 000 personnes et sans doute 25 000 en France.

''L’objectif de l’industrie pharmaceutique n’est pas de traiter les maladies pour permettre aux malades de vivre plus longtemps et dans de meilleures conditions mais le profit''.

Si des travaux de recherche fondamentale dans le domaine de la biologie révèlent une cible thérapeutique nouvelle un médicament sera conçu pour l’atteindre. Pour que l’entreprise gagne de l’argent il n’est pas nécessaire qu’il soit efficace et sans risque majeur, si ces deux caractéristiques sont réunies il permettra des gains financiers pour l’entreprise et prolongera des vies, si elles ne le sont pas il sera vendu comme si elles étaient présentes : l’entreprise gagnera de l’argent mais les malades ne se porteront pas mieux et parfois plus mal.



Pour qu’une entreprise accroisse ses bénéfices, le moyen le plus simple est d’augmenter les ventes en élargissant le marché pour faire d’un maximum d’humains des malades.

Diverses techniques peuvent être utilisées :

  • inventer des maladies ;
  • médicaliser les émotions, les malaises, et le mal-être des patients ;
  • abaisser les seuils biologiques qui définissent une maladie ;
  • élargir la définition des pathologies les plus courantes ;
  • multiplier les indications du médicament.


L’élargissement du marché d’un médicament passe aussi par le mensonge et la désinformation sur son efficacité , ses risques , ses indications.

Les industriels mettent en avant auprès des prescripteurs les résultats des essais cliniques toujours excellents parce qu’ils ont sélectionné avec soin les malades objets de ces essais, qu’ils ont caché les expérimentations décevantes, dissimulés les résultats négatifs jamais portés à la connaissance des médecins et du public contrairement aux résultats positifs qui sont publiés sous forme d’articles, écrits parfois par les employés de la firme pharmaceutique et signés par les médecins les plus réputés donc les plus écoutés et les plus vendeurs.

Les industriels depuis quelques décennies ont compris que l’hypocrisie sociale était une arme puissante pour le développement de leur entreprise. Ils apparaissent comme des bienfaiteurs et des sauveurs.



Leur image malgré de nombreux ouvrages critiquant leurs produits ou leur cupidité reste pour le grand public excellente, la raison principale est sans doute la complicité de leurs interlocuteurs : des médecins, des pharmaciens, des fonctionnaires et des responsables politiques qu’ils essaient avec plus ou moins de bonheur de corrompre

Les industriels participent en finançant des programmes de formation à l’enseignement initial des étudiants des sciences médicales dont la formation continue, lorsqu’ils seront devenus des professionnels des soins, sera pour sa plus grande part organisée et prise en charge par les laboratoires pharmaceutiques.



Les cadres des agences de régulation, les plus compétents, savent que leur mansuétude dans l’examen des dossiers d’évaluation des médicaments leur permettra assez rapidement d’obtenir un poste envié dans l’organigramme de direction d’un laboratoire où le salaire est attractif.



Les industriels créent des liens solides avec les experts médicaux, les décideurs politiques, les conseillers des ministres, parfois même un de leurs anciens collaborateurs devient secrétaire d’État à la santé.



Le fonctionnement des agences de l’État, des revues médicales (à l’exception en France de la Revue Prescrire), des associations des professionnels des soins, des associations de malades est liée à la publicité des firmes et à leurs subventions.



Le double visage de cette industrie est soigneusement caché car sa face déformée par l’appât du gain, est ignorée du public mais aussi souvent des professionnels des soins abusés par les discours de nombreux universitaires trop souvent davantage au service des intérêts de l’industrie qu’à celui de la population.



Malheureusement ce constat ne conduira probablement pas à d’importantes modifications de la réglementation et de la régulation des médicaments et encore moins des pratiques professionnelles, pour deux raisons :

  • la puissance économique et politique de cette industrie, aujourd’hui l’une des premières dans le monde avec un chiffre d’affaire qui approche 1000 milliards de dollars, est considérable ;
  • sa production est indispensable à la survie de millions de malades dans le monde.


Plusieurs ouvrages ont été récemment publiés en France sur les travers de l’industrie pharmaceutique le plus connu est une analyse critique des médicaments (P Even B Debray Guide des 4000 médicaments Le cherche midi Paris 2012 ; les autres concernent le fonctionnement de cette industrie (Borch- Jacobsen « Une industrie toute puissante qui joue avec notre santé » Les Arènes Paris 2013. M Angell « La vérité sur les compagnies pharmaceutiques » Editions le mieux être Paris 2005. Virapen J « Médicaments. Effets secondaires. La mort » Le cherche midi Paris 2014. Ces deux derniers livres ont été traduits par P Even). Un excellent article de la Revue Prescrire intitulé « Pharmacorruption » fournit une bibliographie récente. Février 2014 ; 34 (364) :131.

L’activité libérale des médecins universitaires

Le rapport très documenté de Dominique Laurent (1) affirme la nécessité de maintenir le secteur privé dans les CHU, comme dans les autres hôpitaux, pour trois raisons : attirer à l’hôpital une clientèle naturellement portée vers le secteur privé ; éviter que les médecins compétents partent dans le secteur privé ; permettre hospitalo- universitaires d’acquérir une retraite complémentaire.


Ces trois arguments avaient motivé la création de ce secteur mais ils sont aujourd’hui réfutables :

  • La qualité des locaux et des soins dans le secteur public est équivalente à celle du secteur libéral . Nous ne sommes plus en 1958. Les riches industriels, les banquiers les cadres supérieurs ne craignent plus comme autrefois de venir à l’hôpital. Cinquante plus tard les hôpitaux ont été rénovés. Il est possible d’accueillir dans les mêmes conditions de disponibilité et de confort les malades dans le secteur public à l’hôpital que dans une clinique privée. Aujourd’hui d’ailleurs les privilégiés de notre société acceptent sans difficulté une hospitalisation dans le secteur public. Qui plus est il est inadmissible que les conditions d’accueil en consultation soient différentes à l’hôpital dans les secteurs public et privé.

  • Quant aux universitaires, en fin de carrière, qui pour des raisons financières veulent quitter l’hôpital où leurs rémunérations mensuelles dépassent 10 000 € en espérant doubler leurs revenus, peu importe leur départ. Contrairement à l’opinion générale et notamment celle des responsables politiques, administratifs et des cadres supérieurs, les jeunes praticiens hospitaliers sont au moins aussi compétents que leurs chefs de service. Ce qui fait la qualité d’un service hospitalier c’est la compétence de toute une équipe et non celle d’un seul et c’est la qualité de l’organisation des soins.

  • Reste le problème de la retraite car les hospitalo universitaires n’ont pas de retraite hospitalière, rien ne les empêche d’en constituer une s’ils estiment que leur retraite universitaire prise à 68-69 ans est insuffisante.

Au total, la seule justification des médecins hospitalo universitaires pour le maintien d’une activité privée à l’hôpital public est : la cupidité.

1 Dominique Laurent Conseillère d’Etat. « L’activité libérale dans les établissements publics de santé » 31 Mars 2013

Ce ne sont ni les médecins, ni les citoyens, ni les malades qui décident des normes exigibles dans le monde pour commercialiser les médicaments mais les industriels et trois agences du médicament

Le nombre élevé d’AMM accordées à 22.4% des produits qui sont probablement plus dangereux qu’utiles est explicable par les normes qu’une association animée par les industriels de la pharmacie s’efforcent d’imposer dans tous les pays.

L’objectif de cette association dénommée ICH (International Conference on Harmonisation) est d’harmoniser les critères d’homologation des produits pharmaceutiques afin de réduire le nombre des études, d’accélérer les processus de mise sur le marché et de réduire les coûts de développement de nouveaux produits.
L’association regroupe les associations représentatives des industriels de la pharmacie en Europe, aux USA, au Japon accompagnés de représentants de la Commission Européenne, du ministère de la santé Japonais et de la FDA (Food and Drug Administration). Le secrétariat est assuré un organisme domicilié à Genève et regroupant des firmes pharmaceutiques.

L’ICH édite des recommandations sur l’évaluation de l’efficacité, l’étude des effets indésirables et la qualité pharmaceutique puis par un lobbying efficace impose ces normes partout dans le monde. L’objectif est de diminuer la durée et le coût du développement des médicaments bien davantage que d’améliorer la qualité de l’évaluation, de réduire la fréquence des effets indésirables et d’accroitre la sécurité pharmaceutique des nouveaux produits.

Ce n’est évidemment pas aux industriels d’édicter des normes mais à l’OMS qui est invitée à participer au comité directeur de l’ICI mais sans voix délibérative alors qu’elle est la seule organisation internationale juridiquement mandatée par ses 196 membres pour définir les normes mondiales de protection de la santé.

Ce texte est un bref résumé d’un article de la revue Prescrire « ICI un club restreint d’agences et de firmes pharmaceutiques impose ses règles » Prescrire 2010 ; 30 (317) :222-223 L’OMS a publié une analyse critique détaillée de L’ICI disponible sur internet à l’adresse : http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Jh3008f/4.html#Jh3008f.4.1

Comment les gouvernements peuvent-ils permettre aux malades un accès universel aux médicaments dont le prix est très élevé ? (1)

Les Aspects des Droits de Propriété Intellectuelle qui touchent au Commerce (ADPIC) négociés au cours de Cycle de l’Uruguay de 1986 à 1994 ont abouti après les dernières négociations en 1994 à Marrakech à la création de l’Organisation Mondiale du Commerce en 1995. En 2001 un accord complémentaire sur les ADPIC et la santé publique a été signé à Doha en raison du prix très élevé des médicaments contre le SIDA qui ne permettait pas leur accès aux populations des pays à revenu limité. Pour permettre aux malades un accès universel des médicaments brevetés et dont le coût est élevé, diverses possibilités sont offertes aux responsables politiques.

1° Faire opposition aux brevets.



Selon les ADPIC un brevet donne à son inventeur des droits de propriété intellectuelle pour une durée de 20 ans. L'objectif est de protéger les résultats des investissements réalisés dans la mise au point de technologies nouvelles, de façon à encourager les activités de recherche-développement et de donner aux industriels les moyens de les financer. Pour être breveté un médicament doit répondre à trois critères : la nouveauté, l’inventivité et l’application industrielle. Chaque état est souverain pour définir les conditions dans lesquelles un médicament peut être breveté. Les pays industrialisés ont adopté des définitions de plus en plus lâche de ces trois critères permettant aux industriels de commercialiser des fausses innovations qui n’ont pas plus d’efficacité que des produits déjà sur le marché mais permettent à des médicaments sur le point d’être génériqués de bénéficier d’une nouvelle vie de plusieurs années. En France de nombreux brevets sont accordés pour protéger des « innovations » insignifiantes. Seul L’Inde le Brésil sont beaucoup plus rigoureux et ont par exemple rejeté les demandes de brevet d’un antiHIV le tenofovir ancêtre du sobosbuvir très efficace dans l’hépatite chronique C

2° Ne pas accepter la politique des prix différentiés et des licences volontaires

Les industriels proposent volontiers trois prix de leurs médicaments l’un pour les pays dont le revenu par habitant est élevé supérieur à 12616 dollars, un second pour ceux dont le revenu est intermédiaire entre 1036 et 12615 dollars et le dernier pour ceux dont le revenu est faible inférieur à 1035 dollars. Compte tenu des prix proposés pour plusieurs médicaments un accès universel serait impossible y compris dans les pays les plus riches.

Les industriels peuvent aussi proposer des licences volontaires à certain pays qui moyennant le versement de royalties peuvent fabriquer puis vendre, dans une fourchette de prix déterminés par l’industrie, les médicaments objets de ces licences volontaires sans avoir le droit de les exporter. Par construction ces licences volontaires ne peuvent permettre un accès universel puisqu’elles sont accordées à certains pays mais pas à d’autres.

3° Utiliser les licences obligatoires

Ces licences permettent à tout pays d’autoriser une entité nationale à produire ou à exporter des génériques moyennant le versement de royalties à l’industriel détenteur du brevet. Divers pays, par exemple : Le Brésil , le Canada , la Thailande , l’Italie , l’Inde ont émis des licences obligatoires.



La capacité d’un pays à produire des médicaments sous licence obligatoire se heurte aux obstacles semés par les industriels notamment pour l’approvisionnement en matière première que souvent ils contrôlent mais avec la révocation des brevets qui permet de fabriquer des génériques ce sont les deux solutions permettant un accès universel au traitement des maladies fréquentes et graves pour lesquelles existent des médicaments efficaces mais que les industriels vendent à des prix leur permettant des marges bénéficiaires indécentes.

1 Sur le site de l’Organisation Mondiale de la Santé des informations sur les réglementations du commerce de produits pharmaceutiques sont disponibles. http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Js4908f/3.5.html

Le prix des médicaments ne garantit pas leur efficacité (1 2 3)

Le médicament le plus cher(4-5) vendu en France, en pharmacie, est le Canakinumab (Ilaris°) prescrit dans des maladies orphelines : l’arthrite juvénile idiopathique, l’urticaire au froid, au prix de 11 945,98 euros l’ampoule. A l’hôpital la palme revient au Treprostinil (Remoludin°) dont une présentation de 20 ml pour perfusion a un coût de 15 807, 45 euros, suivi du Ipilimumab (Yervoy) : 14 000 euros. Le premier est indiqué dans l’hypertension artérielle pulmonaire et le second dans les mélanomes compliqués de métastases.



Parmi les 14 produits dont le prix est supérieur à 3 600 euros aucun selon la Haute autorité en Santé n’apporte une amélioration majeure du service rendu aux malades, 4 apportent une amélioration importante et les autres une amélioration modeste ou mineure. Ce ne sont donc pas les progrès médiaux qui justifient des prix aussi élevés.

La plupart de ces produits n’ont pas fait la preuve, lors de leur expérimentation, qu’ils étaient capable de diminuer le taux de mortalité globale Tout se passe comme si les prix dépendaient de la capacité du marché à les porter. C’est notamment vrai pour le marché des maladies où les malades sont relativement peu nombreux et où curieusement la concurrence ne joue pas pour diminuer les prix.

Dans le traitement des cancers du rein, du pancréas, compliqués de métastases plusieurs médicaments ont été commercialisés à des prix progressivement croissants sans avoir démontré une amélioration significative de la survie des malades.(6) En cancérologie la corrélation entre l’efficacité et le prix est nulle ou très faible. A l’exception de l’imatinib (Glivec) aucun anticancéreux à visée curative n’a été découvert de puis 1969 (cisplatine)(7).

Les industriels justifient leurs demande par les coûts élevés de la recherche et du développement qu’ils estiment au minimum à 800 millions de dollars mais qui pourraient atteindre 1 300 millions.(8-9) Ces chiffres ne reposent pas sur des données vérifiables et les coûts réels sont probablement beaucoup plus faibles ne dépassant pas 32 millions d’euros(10).



Au Royaume-Uni pour maîtriser les dépenses liées aux médicaments le National Institute for health and Clinical Expérience (NICE) évalue aussi précisément que possible le rapport coût/efficacité des médicaments et mesure le coût de chaque année gagnée dans de bonnes conditions. Si cet indicateur : le QALY (Quality Adjusted Life Years) est inférieur à 35000 euros le coût du traitement est intégralement pris en charge. Au-delà, en principe non avec des exceptions notamment pour les maladies orphelines.

''1 Prescrire la REVUE « Coût de recherché et développement du médicament : la grande illusion » Novembre 2003;23 (244) 782-787.

2 Pfister DG 3 “The just price of drugs and the growing cost of cancer care: Oncologists need part of the solution”J Clin Oncol 2013;31(28):3487-3489.

3 Kantarjian H M et al “Cancer drugs in the United States: justum pretium- the just price” J Clin Oncol 2013;31(28): 3600-3604.

4 Deluzarche C “Le médicament le plus cher” Journal du Net 14 novembre 2013.

5 Levêque D « Anticancéreux: le prix maximal toléré a-t-il été atteint? » Bull Cancer 2012 ; 99 (9)808-810.

6 Alain P « Nouveaux anticancéreux, un leurre » Pharmacorama 27 janvier 2013.

7 Levêque D « Financement des médicaments exemple des anticancéreux » novembre 2011 (diapositive 54) consulté le 4 juin 2014.

8 Di Masi J et al “The price of innovation: new estimates of drug development costs” J Health Economics 2003;22: 151-185.

9 http://csdd.tufts.edu/news/complete_story/pr_outlook_2011

10 Light DW. Warburton R “ Demythologizing the high costs of pharmaceutical research” Bio Societies 2011 ;6:34-50 doi:10.1057/biosoc.2010.40: published on line 7 february 2011''

Les malades atteints d’une Hépatite chronique C seront-ils les victimes de la cupidité des industriels (1)

Chaque année des dizaines de milliers d’enfants d’hommes et de femmes meurent dans les pays à faible revenu car ils n’ont pas accès à des traitements médicamenteux efficaces en raison de leur prix et de l’absence d’assurance maladie. Hier, la majorité des habitants des pays riches pouvaient, à l’exception de plus de 40 millions d’américains, bénéficier de ces médicaments. Demain si les prétentions des industriels sont maintenues la situation risque d’être différente car les ressources de ces pays ne seront pas suffisantes pour satisfaire l’appétit financier des laboratoires pharmaceutiques.

L’exemple des nouveaux traitements de l’hépatite virale C (HVC) illustre cette possibilité (2). Depuis quelques mois sont disponibles des antiviraux d’action directe (AVA). Après un court traitement de 12 semaines, par voie orale, éventuellement prescrit par un médecin généraliste, sans qu’une hospitalisation et un lourd suivi biologique soient nécessaires, ces médicaments permettent d’obtenir dans 90% des cas une éradication virale. On sait que la négativation de l’infection virale permet dans un pourcentage élevé de cas d’observer une régression de la fibrose hépatique et même de la cirrhose dont les complications sont moins fréquentes.

Le sobosbuvir est le premier de ces médicaments qui est commercialisé mais une vingtaine sont en développement. Son prix est aujourd’hui de 666 euros le comprimé et le traitement de 56 000 euros, soit pour les 127 000 Français atteint d’une hépatite C chronique qui en raison d’une atteinte hépatique sévère seraient justiciable d’un traitement, une dépense d’un coût de 7 151 millions d’euros.

Ce prix est scandaleux pour plusieurs raisons :

  • le coût de production des comprimés de sobosbuvir nécessaires pour une cure serait de 50 à 100 euros;
  • le prix de vente multiplie par 500 à 1000 fois le prix de production (3) ;
  • ce médicament n’est pas une invention majeure car il dérive d’un médicament le tenofovir (utilisé dans le traitement du sida et de l’hépatite B) dont le brevet est contesté et même révoqué en Inde où la brevetabilité du sobosbuvir est d’ailleurs mise en cause (4) ;
  • les investissements du laboratoire Gilead sont en bonne voie d’amortissement en raison de la croissance de la valeur des actions de cet entreprise.

Comment réduire les écarts entre les coûts de production et les prix de venté afin de permettre aux 150 millions de malades atteints d’une hépatite chronique C, dans le monde d’avoir accès à des médicaments susceptibles de les guérir. Les possibilités offertes par les industriels sous la forme de licences volontaires ne seront pas suffisantes. Le recours aux génériques sera indispensable dont la production pourrait être assurée par des entreprises publiques, comme le fit, il y a 10 ans le Brésil pour permettre aux malades atteints de sida d’avoir accès à des traitements inaccessibles en raison de leur prix et comme comme le fait aussi aujourd’hui l’Inde.

1 Londeix P, Foyette C “Nouveaux traitements de l’hépatite C. Stratégies pour atteindre l’universel” Ce document de 23 pages rédigé à destination de Médecins du Monde est très clair parfaitement documenté Il explique les stratégies que les états pourraient utiliser pour mettre à la disposition de 150 millions de personnes atteintes d’une hépatite chronique compliquée de fibrose les nouveaux antiviraux



http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/nouveaux%20traitements%20de%20l'hepatite%20c.pdf

2 Plusieurs articles ont été publiés en 2014 concernant les résultats des expérimentations des nouveaux antiviraux.

Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, et al. Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet 2014;383:515-523Erratum, Lancet 2014;383:870.

Dans le New England journal of medicine du 17 Avril 2014 on lira avec intérêt l’éditorial de Jay H. Hoofnagle, M.D., and Averell H. Sherker, M.D. « Therapy for Hepatitis C — The Costs of Success » qui est accompagné d’une bibliographie concernant les résultats de ces essais cliniques.

3 Hill A et al “Minimum costs for producing hepatitis C direct acting antivirals for use in large scale treatment access programs in developing countries” Clin Infect Dis 2014;58(7):928-936.

4 The pharmaletter “Initiative for medicines, access and knowledge (I-MAK) challenges Gilead sofosbuvir patent in India” 22 November 2013

mardi 31 décembre 2013

En médecine: TOUT CHANGE et RIEN NE CHANGE

TOUT CHANGE

Lorsque J’ai commencé à exercer mon métier en 1954, les moyens diagnostiques ou thérapeutiques étaient rares et leur efficacité limitée à l’exception des antibiotiques. Depuis 60 ans les changements techniques en médecine ont été considérables.

  • # Les interventions chirurgicales par cœlioscopie évitent les incisions raccourcissent les séjours hospitaliers et diminuent la fréquence des complications.
  • # La radiologie interventionnelle évite de nombreuses interventions chirurgicales sur les vaisseaux sanguins par exemple : les artères coronaires, les angiomes cérébraux, les artères carotidiennes , les anévrysmes de l’aorte abdominale.
  • # Les greffes rénales cardiaques pulmonaires hépatiques pancréatiques sauvent chaque année des milliers de malades.
  • # Les prothèses de hanche, de genou permettent chaque année à des dizaines de milliers de patients de retrouver une mobilité perdue.
  • # Des médicaments innovants ont amélioré l’évolution des maladies cardiovasculaires, neurologiques, infectieuses, pulmonaires, les contraceptifs ont changé la vie des femmes, les antibiotiques et les vaccinations furent une révolution qui a considérablement diminué la mortalité infantile. Pensons notamment à la vaccination contre la poliomyélite qui a fait disparaître la maladie alors qu’en 1957 une épidémie avait tué ou gravement handicapés des milliers de malades. Les traitements des maladies chroniques ont progressé en efficacité même s’ils ne permettent leur guérison : l’asthme, le diabète, les pathologies endocriniennes ou inflammatoires digestives ou rhumatismales sont maintenant accessibles à plusieurs classes de médicaments. Certaines cancers et des maladies du sang autrefois constamment mortelles peuvent être guéris.
  • # Le développement des dispositifs médicaux : le rein artificiel, les défibrillateurs, les stimulateurs cardiaques, les pompes à insuline, les bio prothèses valvulaires, les appareils de ventilation artificielle, les implants vasculaires ont sauvé ou maintenus en vie des malades
  • # Les techniques d’imagerie ; échographie, scanners, IRM qui permettent la transparence corporelle ont facilité la recherche diagnostique, mais se sont substituées à l’écoute du malade et à l’examen clinique au lieu d’être des moyens complémentaires d’information.
  • # Les explorations du fonctionnement des appareils cardiaque, respiratoire, sensoriels, urinaire endocrinien métaboliques ont été considérablement perfectionnés.
  • # La multiplication des examens biologiques rendue possible par une connaissance approfondie des métabolismes cellulaires a permis de reconnaître facilement les anomalies du fonctionnement des appareils (endocrinien, cardiovasculaire…), des organes (le foie, le rein, la thyroïde…) et des mécanismes en cause dans l’apparition d’un symptôme. Par exemple : une inflammation, une pathologie héréditaire, un cancer, un trouble métabolique.

RIEN NE CHANGE

1° La formation des médecins est toujours exclusivement biologique excluant les sciences humaines et de la communication. Ce modèle biomédical forme des médecins capables de traiter les maladies mais ne les prépare pas à prendre soin des malades, forme correctement des spécialistes mais ignore celle des médecins généralistes qui devraient gérer les soins primaires et répondre à 90% des demandes des malades puis suivre et coordonner les soins délivrés par les spécialistes et dans les structures hospitalières. Il est urgent de promouvoir un modèle de formation clinique, qui préparerait les futurs médecins à une relation médecin –malade fondée sur l’écoute la disponibilité, l’échange et l’examen clinique et non sur des données biologiques ou d’imagerie.



2° Les décisions médicales alors que plusieurs attitudes et thérapeutiques sont disponibles sont encore dans la majorité des cas l’expression des préférences des médecins. Le jour est encore lointain, où les malades pourront choisir les conduites à tenir, car ils seront correctement informés des possibilité diagnostiques et thérapeutiques , de leurs bénéfices et de leurs risques.



3° Les excès de prescription que j’ai décrits dans deux articles du « Monde » en Janvier 1970 intitulés « La surconsommation médicale » puis dans un rapport de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie en 1992, non seulement persistent mais s’accroissent et sont à l’origine d’effets indésirables parfois graves et de décès évitables dont le nombre est imprécis mais probablement pas inférieur à 20 000 et d’un gâchis financier qui concerne 30% des activités de soins conduisant à un total théorique de 55 milliards d’euros de dépenses inutiles.

4°Les difficultés d’accès aux soins ne sont toujours pas résolues pour deux raisons

  • Certes en 1954, il y avait neuf ans que le Conseil National de la résistance avait imposé la création de l’assurance maladie qui fixait, pour les syndicats médicaux acceptant de signer une convention départementale avec cette institution, acceptaient aussi un tarif des honoraires . Cette réglementation, à laquelle s’étaient opposés, depuis les années 30 les syndicats, est depuis plusieurs années contournée par les médecins, notamment les spécialistes, qui ont le droit de dépasser les tarifs conventionnels. (Notons aussi que les mêmes syndicats refusent pour l’avenir la généralisation du tiers payant qui pourtant faciliterait aux malades économiquement défavorisés l’accès aux soins).
  • Les décisions réglementaires prises par l’assurance maladie pour maitriser ses dépenses si elles ont été efficaces financièrement ne permettent plus à une part de ceux qui ne disposent pas d’une assurance maladie complémentaire, d’être correctement remboursés et conduisent une autre part des français à réduire les dépenses toujours croissantes des cotisations en choisissant des contrats d’assurance complémentaire moins onéreux, mais qui couvrent moins bien les risques de maladie et les dépassements d’honoraires. Des millions de français éprouvent de grandes difficultés pour accéder aux soins. La loi de généralisation de l’assurance complémentaire sera utile aux salariés mais ne concernera pas les chômeurs de longue durée ou les retraités dont les difficultés d’accès aux soins persisteront.




5° La France n’a toujours pas un système de soins mais un appareil de distribution des soins. Les soins ambulatoires sont délivrés, comme il y cent ans par des « petits commerçants libéraux », travaillant isolément incapables, pour des raisons d’organisation, de garantir le suivi des soins et leur coordination. Les soins ne peuvent être de bonne qualité en raison de l’absence d’une organisation des soins primaires qui seraient délivrés par des groupes multidisciplinaires de soignants capables de répondre en permanence à 90% des demandes initiales de soins et à la plupart des urgences non vitales.

samedi 14 décembre 2013

Les gaspillages liés aux soins

Dans plusieurs pays européens les dépenses de santé diminuent. En France leur croissance , en partie maîtrisée par des mesures réglementaires qui accroissent le reste à charge des assurés, persiste.
Comparativement aux pays de l’OCDE, elles sont supérieures de deux points du PIB soit 40 milliards.
Si nos dépenses de santé étaient égales à celles des Japonais dont les indicateurs de santé sont meilleurs que les nôtres nous aurions économisé en 2010, 61 milliards de dollars. Depuis des décennies on sait que dans la plupart des nations occidentales 30% des dépenses de soins constituent un gâchis financier et humain car elles sont inutiles et dangereuses

Quatre sources de gaspillage sont reconnues.
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  • La gestion administrative, qui serait réduite de 7 milliards, si elle était au niveau de la moyenne européenne

  • Les fraudes, estimées à 1 350 millions par l’assurance maladie et à 10 000 millions par l’ European Healthcare Fraud and Corruption Network

  • Les prix de certains médicaments et dispositifs médicaux. l’inadéquation des activités de soins.
  • Les inadéquations peuvent être identifiées par les variations géographiques des activités de soins et par le suivi des recommandations de bonne pratique.

Longtemps, les études des variations du volume des soins, inexplicables par des facteurs démographiques, économiques, sanitaires, sociaux ou d’offre de soins, furent limitées au taux de séjour hospitalier qui en France comme ailleurs varie d’un département à l’autre d’un minimum de 1 à 3. Aujourd’hui elles concernent toutes les activités de soins et sont d’une ampleur au moins égales.
Le suivi des recommandations de bonne pratique qui logiquement devrait orienter les prescriptions des professionnels a démontré que dans la plupart des pays occidentaux 30 à 40% des prescriptions médicales n’étaient pas celles conseillées par la communauté scientifique.



__Au total le montant des gaspillages constatés dans les soins atteindrait 7 milliards pour la gestion, au minimum 3 ou 4 milliards pour les fraudes 1 360 millions pour les médicaments, 500 millions pour les transports des malades, 55 milliards pour les inadéquations des prestations soit un total supérieur à 70 milliards, le tiers des dépenses de santé. Une somme proche du total de l’impôt sur le revenu : 74 milliards
__ L’emballement de l’offre et de la demande est à l’origine d’une croissance du volume de soins qui depuis 7 ans est de 3.13% annuellement.

  • Une raison démographique : l’augmentation de la population et son vieillissement explique 1% de cette croissance.
  • Les deux tiers restants sont liés à l’accroissement inadéquat de la production et de la productivité des professionnels libéraux et hospitaliers, sans utilité médicale.

Cette inadéquation relève de l’emballement de l’offre et de la demande de soins.
L’offre de soins est inadéquate en trois circonstances : lorsqu’elle ne respecte pas les recommandations scientifiques, les préférences des malades, les risques de maladie.

  • Les recommandations scientifiques ne sont pas toujours suivies par les professionnels pour diverses raisons : ils les ignorent, elles heurtent leurs habitudes, leur crédibilité est insuffisante, elles sont inapplicables aux malades de plus en plus nombreux souffrant de plusieurs pathologies.

  • Lorsque les avantages et les risques des propositions thérapeutiques et diagnostiques ont été clairement exposés, le patient peut exprimer ses préférences. Lorsque le choix n’est pas offert au malade, ce sont les préférences du médecin qui sont mises en œuvre expliquant, notamment en cas de paiement à l’acte, un taux de recours plus élevé à des actes médicaux ou chirurgicaux.

  • En médecine générale, devant des symptômes banaux qui fréquemment témoignent de troubles fonctionnels liés à des difficultés existentielles et non à une maladie, le médecin est dans une situation d’incertitude diagnostique. Pour la réduire, le praticien dispose d’une ressource inépuisable : l’écoute du patient. Lorsqu’il n’est pas disponible pour un échange prolongé et un examen clinique attentif, le praticien ne dispose pas des renseignements cliniques qui lui permettraient de moduler les indications des examens complémentaires, des traitements et des propositions diagnostiques faites au patient.

Ne pas ajuster le comportement médical au risque réel évalué sur des critères cliniques est un dogme universitaire
Tout symptôme appelle la mise en œuvre de techniques d’exploration pour aboutir à un diagnostic précis.
Bien plus, pour les universitaires, les données cliniques ne permettent pas un diagnostic qui doit toujours être confirmé par une donnée biologique ou radiologique ou endoscopique ou par une biopsie

  • Dans le modèle biomédical un médecin n’est en droit de rassurer un patient en lui affirmant qu’il ne souffre pas d’une maladie mais de troubles fonctionnels et de malaises liés à des facteurs : psychologiques , professionnels, économiques, familiaux ou conjugaux qu’après avoir éliminé avec certitude une pathologie organique, liée à une maladie répertoriée.

Ce modèle biomédical, en constant développement depuis un demi siècle, est le seul connu des universitaires et de leurs élèves qui durant leur internat n’ont jamais soigné des patients sans maladie mais exclusivement des sujets atteints d’une pathologie bien caractérisée dont l’évolution illustre et justifie ce modèle biomédical.

  • Evaluer les risques d’atteinte à la santé d’un patient, ajuster les décisions à ses besoins, à la gravité potentielle de ses symptômes, et à ses préférences sont autant de tâches auxquelles les études médicales ne préparent pas les médecins.


_L’expansion des demandes des patients de soins sans utilité est liée à trois raisons

  • La première est l’encouragement des pouvoirs publics et des médias à des actions de prévention médicale qui ne sont pas sans risque pour la population et dont l’effet principal est le développement du marché pour le plus grand bien des industriels. Par exemple : la recherche d’une maladie d’Alzheimer chez une personne âgée qui décrit des troubles banaux de la mémoire, sans retentissement sur sa vie quotidienne ; le dépistage de plusieurs cancers ; certaines vaccinations ; la répétition des bilans biologiques.
  • La seconde est sociale : la croissance des difficultés sociales, économiques et professionnelles, la dégradation de l’environnement et des conditions de logement amplifient la fréquence des états de mal-être qui exposent ces sujets aux risques des prescriptions d’imagerie, de biologie et de médicaments.
  • La troisième est idéologique : la santé pour nos contemporains dépend exclusivement de la médecine. Les prescriptions d’actes techniques et de médicaments en réponse aux demandes de ces malades sont inadaptées aux désirs réels de ces patients qui ont besoin d’écoute et de conseils.


L’inadéquation des soins résulte également de leur distribution.
Les soins ne sont pas organisés par un ensemble d’acteurs coordonnant leurs activités pour répondre aux besoins des malades, mais par des individus ou des structures travaillant isolément.
Le modèle séculaire des soins ambulatoires en France est celui du « petit commerçant libéral ».
Le modèle des soins hospitaliers est le développement de la concurrence avec les soins ambulatoires et les structures hospitalières voisines publiques ou privées.
Dans une vision systémique, ayant pour objectif l’amélioration permanente de la qualité des soins, le modèle des soins ambulatoires serait agencé pour coordonner et suivre les activités de tous les acteurs participant aux soins des malades. Le modèle des soins hospitaliers serait fondé sur la complémentarité.
Ces deux modèles intégreraient les activités de l’ensemble des acteurs et des structures de soins. Aujourd’hui, le morcellement et l’individualisme des professionnels, le cloisonnement des activités de soins ne permettent ni le suivi des malades ni la coordination des activités de la multitude des acteurs qui en raison de leurs compétences spécifiques et de l’étendue des besoins des patients interviennent dans la production de soins. C’est par métaphore, par transfert de sens, que le terme de système est utilisé pour décrire la production de soins en France.



L’inadéquation des soins ira en s’aggravant aussi longtemps que les solutions connues depuis des décennies ne seront pas mises en œuvre.
Construire un système de soins primaires assurant sur un territoire donné une permanence des soins pour répondre à plus de 90% des soins courants et pour gérer les soins d’urgence à l’exception des urgences vitales devrait être la première décision à prendre au plan gouvernemental.

Ce projet, entrainerait obligatoirement : une couverture du territoire par des centres de soins où les généralistes délègueraient une grande partie des activités de soins concernant la surveillance de l’évolution des maladies chroniques à des personnels infirmiers et les tâches de gestion à du personnel administratif.
Des représentants de la population devraient, si la démocratie sanitaire n’est pas un mythe, être associés aux modalités de fonctionnement de ces centres multi disciplinaires.
Les modalités de rémunération des médecins devraient limiter le paiement à l’acte au profit de la capitation, du salariat, du paiement au forfait pour certaines pathologies chroniques. Un dossier médical informatisé garantirait à chaque malade un suivi et une coordination des soins.



D’autres décisions seraient nécessaires. Par exemple:

  • Exclure du panier des soins remboursables, toutes les thérapeutiques qui n’ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacité.
  • Réduire le nombre des services de soins de suite et de réadaptation au profit des soins et des hospitalisations à domicile. Fermer des structures hospitalières lorsqu’en raison d’une activité réduite la qualité des soins y est insuffisante.
  • Développer des structures dédiées à la chirurgie ambulatoire afin d’éviter 50% des hospitalisations complètes en chirurgie.




Au-delà des mesures réglementaires concernant la construction d’un système de soins, changer le modèle de formation des professionnels est une obligation.

Ce modèle biomédical répond aux besoins de traitement des maladies mais aucunement aux besoins de soins.
Apprendre aux médecins à prendre soin des patients en leur enseignant les sciences humaines et sociales, les préparer à la gestion de la relation médecin-malade serait un immense progrès.
Limiter, comme aujourd’hui, la formation des médecins aux sciences biologiques les prépare à traiter des maladies, mais ne leur apprend pas à prendre soin des malades.

mardi 3 août 2010

La médecine entre le corps et l’esprit

Cet article n’est pas une réflexion philosophique sur l’opposition : monisme, dualisme, mais une courte réflexion sur un concept bien connu « Le pychosomatique » et sur un objet dont les effets sont encore mystérieux « Le placebo »

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