L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mardi 15 mars 2016

Erreur écologique. Erreur atomiste. L’épidémiologie contextuelle

Les études étiologiques qui recherchent les causes des maladies sont le plus souvent des analyses de l’état de santé de la population, par exemple son taux de mortalité, associées à des données sur les caractéristiques de cette population vis-à-vis de facteurs déterminants de la santé : le taux de pauvreté, le niveau des revenus, les consommations de tabac ou d’alcool.
Ces données sont agrégées elles ne concernent pas des individus mais une population.



Ce sont des analyses écologiques qui mettent en relation des données concernant un collectif territorial et non des données qui caractérisent des individus.



Ces études écologiques permettent d’établir des cartes départementales et régionales des taux de mortalité, du tabagisme ou de l’obésité et de comparer l’état de santé de plusieurs populations.

Elles conduisent à un constat descriptif : « Les populations les plus riches ont les taux de mortalité les plus faibles », mais elles ne permettent pas de dire : « Parce que cette population est plus riche sa mortalité est moins élevée » sous peine de faire « une erreur écologique »(1) qui est liée à un biais d’agrégation.

Des erreurs écologiques sont devenues célèbres(2). Durkheim constatant que les régions de Prusse les plus peuplées par des protestants étaient celles ou les suicides étaient les plus nombreux établissait un lien entre protestantisme et suicide qui le conduisait à penser que les protestants avaient un plus grand risque de se suicider que les catholiques.



En réalité Durkheim pouvait seulement dire : « Un fort pourcentage de protestants dans une population conduit à un plus fort taux de suicides » qui peuvent concerner des catholiques comme des protestants.

Les informations populationnelles recueilles par Durkheim conduisaient à un rapport du taux de suicide chez les protestants sur le taux de suicide des catholiques de 7.6, mais calculé sur les données individuelles ce rapport tombait à 2. L’écart entre 2 et 7.6 donne la mesure de l’erreur écologique.

Autre exemple célèbre (3) : celui de l’illettrisme aux USA.
En 1950. WS Robinson utilisant les données administratives du recensement de 1930, concernant le taux d’illettrisme et le taux de la population née à l’étranger, dans 48 états des USA et le district de Columbia, constatait entre ces taux une corrélation négative. En d’autres mots : plus la proportion des immigrants dans un état était haute, plus bas était le taux d’illettrisme.
Ces résultats suggéraient que les immigrants parlaient et lisaient mieux l’anglais que les habitants originaires du pays. Mais lorsque l‘illettrisme était mesuré au niveau individuel et non évalué globalement au niveau de la population (natifs et immigrants confondus), la corrélation devenait positive.
Plus il y avait d’habitants nés à l’étranger dans un État plus le taux d’illettrisme était élevé, car les migrants avaient tendance à s’installer dans les États industriels ou les habitants natifs avaient un haut niveau d’éducation leur permettant de maitriser leur langue et non dans les zones rurales ou l’illettrisme. des autochtones était fréquent.




Les études écologiques sont relativement nombreuses car les bases administratives sont disponibles, gratuites, et fournissent toutes les informations nécessaires à une étude populationnelle tout en évitant des enquêtes longues et couteuses indispensables à la connaissance des comportements et des conditions de vie des personnes qui constitue cette population.
Le prix à payer est une erreur écologique inévitable dont l’ampleur peut être élevée.

Inverse de l’erreur écologique, observée dans les études qui utilisent des données populationnelles agrégées, les enquêtes individuelles sur les comportements conduisent à « l’erreur atomiste »(4)
Cette erreur est liée à un biais individualiste qui naît lorsque l’enquête oublie de prendre en compte les contextes locaux, familiaux, sociaux, économiques et culturels dans lesquels ils s’inscrivent.



Lorsqu’ils analysent sur des données administratives agrégées les modes de vie d’une population, sans prendre en compte les comportements individuels, les auteurs d’une étude étiologique ayant pour objectif de rechercher les déterminants d’une atteinte à la santé font une erreur écologique.

Lorsqu’ils ils analysent exclusivement les données biographiques qui caractérisent les individus : revenu, niveau d’instruction régime alimentaire, activité physique, état de santé perçu, sans prendre en compte les conditions économiques et sociales de leur vie quotidienne ils font « une erreur individualiste ou atomique » car ils oublient que les comportements de ces personnes sont étroitement liés à leur environnement.

Cette erreur a des conséquences sur les stratégies de prévention des maladies
Par exemple: les facteurs économiques et sociaux à l’origine d’un mode vie qui inclut une forte consommation d’alcool seront passés sous silence et la prévention visera la consommation d’alcool, alors que des décisions politiques devraient viser les facteurs économiques et sociaux qui permettent de comprendre cette surconsommation.

L’épidémiologie sociale n’est pas incluse dans l’étude des maladies.

Trois sources d’information sont nécessaires pour aider les responsables politiques à prendre des décisions de santé publique :

1° Populationnelles. Elles peuvent être à l’origine d’une erreur écologique mais elles sont indispensables car elles peuvent évoquer certaines associations. (5)



2° Individuelles fournies par des enquêtes biographiques.



3° Contextuelles, car une atteinte à la santé dans un département un quartier, un IRIS (Ilots Regroupé pour l’Information Statistique)( 6) est liée à une multitude de facteurs locaux qui agissent en chaine et dont l’importance peut être évaluée par des outils statistiques (analyse multi niveau)(7).

Ces facteurs contextuels sont ceux de la vie quotidienne des habitants d’un quartier : la qualité des logements, des relations de voisinage, le niveau de cohésion sociale, une possible stigmatisation, le niveau moyen des revenus, la proximité des services : commerces, transports, le niveau des nuisances sonores et de la pollution atmosphérique.

Ce sont aussi les conditions de travail : proximité, horaires, relations hiérarchiques.
L’environnement, le voisinage ont des effets affectifs, cognitifs et relationnels et sont susceptibles d’influencer les comportements qui conditionnent la qualité de la santé.

Depuis plus de 40 ans on sait que dans les quartiers de résidence existent des associations entre les caractéristiques : des populations (niveau socio culturel, revenus) ; des structures (qualité des logements, environnement, nombre et proximité des services) et le taux de mortalité toutes causes, mais ces études portant sur des populations étaient sujettes à caution en raison de l’erreur écologique liée à leur méthodologie.
Des études épidémiologiques ont démontré que l’environnement des quartiers de résidence (la qualité des services, la qualité des logements) influence significativement le taux de mortalité8 après la prise en compte des caractéristiques individuelles.



Il serait temps d’apprendre aux étudiants en médecine que, depuis 2001, on sait aussi que le taux d’incidence des troubles coronariens dans les ménages disposant de revenus élevés mais qui vivent dans un quartier pauvre est nettement supérieur (35%) à celui observé par cette même population lorsqu’elle vit dans un quartier favorisé (9).

Le contexte dans lesquels vivent les habitants d’un quartier conditionne leur état de santé au moins autant que les facteurs de risque traditionnels.
L’intérêt de ces études d’épidémiologie contextuelle (10) est considérable pour apporter aux décideurs des arguments scientifiques susceptibles d’influencer les projets d’aménagement du territoire afin d’améliorer ou de préserver la santé des habitants des quartiers où sont constatées des atteintes à la santé liées en partie à des raisons contextuelles.

Références




1 Freedman D A “Ecological inference and the ecological fallacy” http://www.stat.berkeley.edu/~census/549.pdf

2 Makdukar P Kaufman JS “Emile Durkheim and the ecological fallacy” Mc Gill University Montreal Canada.” http://www.teachepi.org/documents/courses/bfiles/The%20B%20Files_File3_Durkheim_ Final_Complete.pdf

3 Courgeau D « Réflexions sur la causalité en sciences sociales » Recherches et Prévisions 2000 ;60 :49-60

4 Golaz V Bringé A «Enjeux et limites de l’analyse multi niveau en démographie » http://jms.insee.fr/files/documents/2009/53_4-JMS2009_S03-CS_GOLAZ-ACTE.PDF

5 Pearce N «The ecological fallacy strikes back» J Epidemiol Community Health 2000; 54:326-327

6 Les communes d’au moins 10 000 habitants et une forte proportion des communes de 5 000 à 10 000 habitants sont découpées en IRIS.de 1600 à 5000 habitants Ce découpage constitue une partition de leur territoire. La France compte environ 16100 IRIS dont 650 dans les DOM http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/iris.htm

7 Chaix B Chauvin P “ L’apport des modèles multi-niveaux dans l’analyse conceptuelle en épidémiologie sociale : une revue de la littérature » Revue Épidémiologie et Santé Publique 2002 ; 50 ; 489-499

8 Yen I H Kaplan GA “Neighborhood social environment and risk of death: multilevel evidence from Alameda County Study «Am J Epidemiol 1999;149:898-907

9 Diez Roux A V et al “Neighborhood of residence and incidence of coronary heart disease” N Engl J Med 2001; 345(N°2):99-106



10 Le projet RECORD doit être largement connu des médias et du grand public en raison de la qualité de ses travaux. Son objectif principal est d’étudier les disparités de santé qui existent en Île-de-France, avec un intérêt particulier pour la compréhension des différences observées entre quartiers favorisés et quartiers défavorisés. L’étude RECORD concerne principalement les maladies coronaires et leurs facteurs de risque comportementaux, cliniques et biologiques (notamment l’activité physique, la consommation de tabac, l’obésité, l’hypertension artérielle, le cholestérol, etc.). Elle s’intéresse également aux comportements de recours aux soins des personnes, à la fois en matière de prévention et de traitement des facteurs de risque cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle. http://www.record-study.org/images/record/upload/publications/RECORDing_9.pdf

Le paradoxe en France d’une forte mortalité prématurée et d’une espérance de vie élevée après 65 ans

Ce paradoxe n’a pas reçu d’explication épidémiologique précise.

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Les concepts de densité nutritionnelle, de densité calorique, et d’insécurité alimentaire (1)

Le concept de densité nutritionnelle d’un aliment
Correspond à son contenu en micro éléments et en vitamines par rapport à son contenu en calories.
Plus un aliment contient de vitamines et de sels minéraux et moins il contient de calories, plus sa densité nutritionnelle est élevée.

Ce concept est différent de celui de la qualité nutritionnelle d’un aliment



La qualité nutritionnelle d'un aliment dépend du rapport entre les aspects favorables et défavorables de l’aliment au plan nutritionnel. Les aspects favorables respectent les apports nutritionnels conseillés en : protéines, fibres, vitamines, sels minéraux, acide alphalinolénique et acide docosahexaenoique (omega 3).
Les aspects défavorables sont : la teneur en sel, en acides gras saturés et en sucres ajoutés par rapport aux valeurs recommandées.



Le concept de densité calorique.
La densité calorique ou énergétique est la quantité de calories apporté par 100 grammes d’aliment.
Plus la densité calorique est élevée plus cet aliment apporte de l’énergie.
Certains aliments dont la densité calorique est élevée sont composés surtout de calories dites vides car ils apportant des calories sous forme de graisses et de sucre mais pas ou très peu de micronutriments et de vitamines.
Ce sont par exemple : l’alcool, les sodas, les pâtisseries, les céréales raffinées.

Le concept d’insécurité alimentaire
Ce concept est mal connu en France et d’ailleurs parfois confondu avec le concept d’insécurité sanitaire (qui fait référence aux aspects sanitaires à l’hygiène et à la salubrité des aliments)
Ces deux termes sont souvent confondus dans les médias préoccupés surtout par les aspects sanitaires de l’alimentation.
L’insécurité est également assimilée par erreur au recours à l’aide alimentaire.
En réalité la population souffrant d’insécurité alimentaire n’est pas restreinte à celle qui fait appel à l’aide alimentaire.

La sécurité alimentaire

Est défini par la possibilité, pour tous les hommes, d’avoir un accès physique et économique à une nourriture suffisante, saine et nutritive leur permettant de satisfaire leurs besoins énergétiques et leurs préférences alimentaires pour mener une vie saine et active (Sommet mondial de l’alimentation 1996)

L’insécurité alimentaire est définie comme l’absence ou l’insuffisance de sécurité alimentaire.
Elle est observée lorsque la disponibilité des aliments nécessaires à une nutrition satisfaisante ou lorsque la capacité à les obtenir sont limitées ou incertaines. Son niveau extrême est la faim.
A un degré moins sévère, elle est responsable de déséquilibres nutritionnels.

En France en 2006-2007, 12.2% des adultes appartenaient à un foyer en situation d’insécurité sanitaire pour raisons financières soit environ 6 millions de personnes chiffre supérieur aux 3 500 000 qui bénéficient d’une aide alimentaire dans le cadre du Programme Européen d’Aide aux plus démunis.
En 2013, la France comptait 4,9 millions de pauvres si l’on utilise le seuil de pauvreté à 50 % du niveau de vie médian et près de 9 millions si l’on utilise le seuil à 60 %. Dans le premier cas, le taux de pauvreté est de 7,7 %, dans le second de 14.2 %.

Des variations importantes de ce taux sont observés au niveau départemental.(2) Cinq départements ont un taux inferieur à 10 (Yvelines: 8.9,Haut Savoie: 9.5, Loire Atlantique : 9.7,Ile et Vilaine et Savoie: 9.9 et cinq un taux supérieur à 20 ( Seine Saint Denis : 26.9,Haute Corse : 22.6, Aude : 21, Pyrénées orientales : 20.5 et Pas de Calais: 20.2.



Le profil des bénéficiaires de l’aide alimentaire va : du retraité à l’étudiant, de la personne sans domicile fixe (SDF) à la famille rencontrant une difficulté ponctuelle. Cette multiplicité des profilsi nécessite des réponses diversifiées qui s’étendent de la distribution de panier-repas ou de repas chauds à l’accès à une épicerie sociale qui met à disposition des denrées à cuisiner.
La part des personnes salariées ou retraitées était de 26% en 2010, celle des chômeurs de 19%.



Trois catégories de personnes utilisent l’aide alimentaire.(3)

  • Les personnes « dépendantes » de l’aide alimentaire.

Il s’agit des migrants, des réfugiés, des demandeurs d’asile ou « sans papiers » ni régularisables, ni expulsables et, ne disposant pas d’une autorisation de travail sur le territoire.


  • Les personnes pour lesquelles l’aide alimentaire représente une « assistance ».

Il s’agit généralement de familles installées de longue date sur le territoire métropolitain et disposant de plus de 3 € par personne de reste à vivre chaque jour. L’aide alimentaire est majoritaire dans l’approvisionnement, complétée par les « hard discounts » ou les marchés où, en début d’après-midi, les marchandises sont bradées.
Cette stratégie suppose, outre une capacité matérielle à transformer les produits frais, (la possibilité de cuisiner) une information et une mobilité suffisante.


  • Les personnes pour lesquelles cette aide constitue un « soutien ».

Le plus souvent, pour ces familles, l’aide alimentaire représente un complément permettant des économies et une redistribution des dépenses vers d’autres postes. Elles n’ont pas renoncé aux magasins et aux marchés classiques, mais diversifient ainsi leurs sources d’approvisionnement. On trouve dans cette situation des travailleurs pauvres.

Les relations de ces concepts avec les inégalités de santé.

La qualité nutritionnelle de l’alimentation dans une population défavorisée au plan économique dépend naturellement de ses connaissances en nutrition donc de son information mais elle est liée principalement aux prix des aliments (plus accessoirement à leur préparation en cuisine) qui conditionne les choix des consommateurs dont les moyens financiers peuvent être insuffisants pour acheter les produits qui contiennent les micronutriments et les vitamines indispensables à leur équilibre nutritionnel.

L’insécurité alimentaire dépend principalement « du reste à vivre ».

Le reste à vivre est défini par la somme dont dispose un acheteur d’aliments après avoir soustrait de la totalité de ses revenus :salaires, allocations diverses, ses dépenses incompressibles (logement, eau, gaz, électricité, chauffage, impôts, téléphone, crédits).

Le reste à vivre comprend le « reste à charge » des dépenses de santé et les dépenses d’alimentation.

Il n’est pas rare que l’insécurité alimentaire atteigne des populations qui disposent de revenus supérieurs à ceux du seuil de pauvreté, car leur reste à vivre est très faible en raison soit de dettes soit du prix élevé de la location de leur logement et des frais de transport.

La modestie du « reste à vivre » explique à la fois les difficultés d’accès aux soins et une alimentation dont la qualité sera médiocre pour deux raisons : sa densité nutritionnelle sera insuffisante pour satisfaire les besoins physiologiques ; sa densité calorique élevée.



La contrainte qui explique ce choix est l’obligation financière subie par l’acheteur qui, pour ne pas avoir faim, doit optimiser le rapport prix/ calories des aliments, donc tenir compte du cout (€ /g) de l’énergie dans un aliment et choisir ceux dont la valeur énergétique (kcal/gramme) est élevée.



Acheter des tomates, des carottes ou des pommes est bon pour la santé car ces légumes sont riches en micronutriments et en vitamines, mais ils contiennent peu de calories et le coût énergétique de ces aliments est élevé.

Pour satisfaire sa faim, celui qui demande à bénéficier de l’aide alimentaire dispose de 60 à 70 euros par mois.



Somme très inférieure au montant de 3.5 à 4 euros par jour (105 à 120 euros par personne), seuil théorique minimal pour respecter l’ensemble des recommandations nutritionnelles dans le cas d’une alimentation à domicile. Il achète donc des aliments dont le coût de l’énergie est faible (des pâtes, des féculents, de l’huile, du sucre) et qui renferment principalement des calories vides.
Cette contrainte financière conduit à une carence nutritionnelle et à un excès énergétique à l’origine de diverses pathologies, dont témoigne le taux d’obésité des femmes en état d’insécurité alimentaire qui atteint 35% alors qu’il est de 17% dans la population générale.

Références

1 Darmon N, Bocquier A, Vieux F, Caillavet C." L’insécurité alimentaire pour raisons financières en France" pp583-602 in Les travaux de l'Observatoire National de la Pauvreté et de l'Exclusion Sociale 2009-2010.Page 583-602. La documentation Française Editeurs



2 Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale Septembre 2015 et INSEE Taux de pauvreté comparaisons départementales 2012

3 Etude ABENA 2004-2005 www.cnle.gouv.fr/IMG/pdf/InVS_Resultats_Etude_ABENA_2004-2005.pdf

lundi 14 mars 2016

Les risques de l’alcool (1,2)

La consommation excessive d’alcool (supérieure à 20 g par jour chez la femme et à 30 g chez l’homme) est nocive de trois manières : sa toxicité pour les organes ; l’induction de troubles du comportements à l’origine de traumatismes et de difficultés sociales ; l’installation d’une dépendance.

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dimanche 13 mars 2016

La consommation modérée d’alcool diminue la mortalité globale.

En 1979, une étude de Saint Léger, Cochrane et Moore (1) décrivant dans 18 pays développés les facteurs associés à la mortalité cardiaque ne trouvaient aucune relation avec la densité des services médicaux, des médecins et des infirmières mais une association négative entre la consommation d’alcool notamment de vin et la mortalité cardiaque.

En 1981 Marmot et Rose (2) montraient que la mortalité évaluée dans une population en fonction de sa consommation d’alcool était plus importante chez les abstinents que chez les consommateurs modérés principalement en raison de l’effet favorable de la consommation d’alcool sur la mortalité cardiovasculaire

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samedi 12 mars 2016

Excès de poids, obésité, risque de morbidité et de mortalité

En 1972, Ancel Keys donnait à l’indice de Quételet (poids en Kilogrammes/carré de la taille en mètre) le nom d’Indice de Masse Corporelle (IMC) qui fut adopté en1997 par l’OMS pour définir : la maigreur inférieur à 18.5 kg/m2, le poids normal inférieur à 24.9 kg/m2, le surpoids entre 25 et 29. kg/m2 , l’obésité à partir de 30 kg/m2 en distinguant 3 classes d’obésité : modérée jusqu'à 34.9 kg/m2 , sévère jusqu’à 39.9 kg/m2 , morbide à partir de 40 kg/m2 .

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Les accidents liés aux sports et aux loisirs (1)

En Europe



Lles chiffres des traumatismes liés aux sports et aux loisirs sont les suivants :

  • Mortalité liée aux activités sportives : 7000 personnes dont 6 000 consécutives à une noyade.

  • 600 000 hospitalisations annuelles,

  • 5.200 000 sujets de plus de 15 ans seraient chaque années soignés en milieu hospitalier pour un traumatisme sportif dont 40% secondaires à un jeu collectif : football, basketball, volleyball handball. La part des femmes encore réduite (33% en 2007) augmente régulièrement
  • 2 600 000 personnes recevraient des soins pour des atteintes sans gravité en ville.

En France

Parmi les accidents de la vie courante, ceux liés à une activité sportive et aux loisirs sont estimés à 910 000 (2), et entraînent presque deux fois plus d’hospitalisations que les accidents de la route (3), 43% sont liés à des sports collectifs : le football pour les hommes et les garçons, le basketball pour les femmes et les jeunes filles.



La mortalité liée aux activités sportives (4) est estimée en 2010 à : 147 décès à bicyclette , 430 décès par noyade entre juin et septembre 2009, 245 décès liés aux autres sport notamment à ceux effectués en moyenne et haute montagne :99) et les sports aquatiques :50

Références

1Safety in Sport: why it is time to act https://www.sicherheitimsport.de/wp-content/uploads/2015/01/act.pdf

2 INVS Réseau Epac (Enquête permanente sur les accidents de la vie courante) « Description et indence des accidents de sport »

3 INVS « Accidents avec hospitalisation lors de la pratique d’une activité physique et sportive »

4 Rigou A et al « Une estimation des décès traumatiques liés à la pratique sportive en France métropolitaine » INVS 2012

Les maladies de l’âme ne sont théoriquement pas mortelles, mais dans la vraie vie sont à l’origine d’atteintes somatiques et de décès.

La mortalité des sujets qui souffrent de troubles mentaux est élevée pour de multiples raisons : suicides, consommation de substances psycho actives, parmi lesquelles des médicaments et une forte comorbidité car les personnes atteintes de maladie mentale sont davantage sujettes à des affections chroniques que le reste de la population.

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La résistance aux antibiotiques. Une grave menace pour la santé de la population

Une étude française (Burden BMR) a estimé le poids en Santé Publique des infections à Bactéries Multi Résistantes (1). Les chiffres clé de cette étude conduite en 2012 témoignent de l’importance et de la gravité de ces infections : 158 000 infections annuelles ; dont 16 000 invasives, généralisées (méningites, bactériémies, septicémies) ; 12 500 décès directement liés à ces infections.

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vendredi 11 mars 2016

Alimentation inflammation et maladies chroniques (1- 2)

L’inflammation est un ensemble de réactions cellulaires et humorales qui protègent l’organisme contre les infections et d’autres agressions. L’inflammation détruit les agents pathogènes et reconstruit les tissus altérés par une agression. L’organisme tolère les agents infectieux ou étrangers à l’organisme qui ne sont pas une menace et réagit par une inflammation à une agression qui est un risque à son intégrité. Lorsqu’une inflammation se développe, elle est contrôlée par des mécanismes régulateurs afin qu’elle ne soit pas la cause de dommages collatéraux. Des réactions anti inflammatoires apparaissent qui limitent les risques de l’inflammation L’inflammation devient un risque en cas de perte de la tolérance à des agressions qui sont sans risque ou de la défaillance des mécanismes qui contrôlent ses effets.

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