L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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dimanche 14 décembre 2014

Les modèles de rémunération des médecins praticiens.

Il existe plusieurs modèles de rémunération dont les avantages et les inconvénients ont été étudiés du point de vue : des professionnels des malades et des assureurs, qui bien évidemment diffèrent. En France la majorité des médecins libéraux est favorable au paiement à l’acte et à la liberté des honoraires même s’ils ont accepté pour la plupart une convention avec l’assurance maladie fixant les tarifs des consultations et des actes médicaux, mais qui autorise un nombre croissant de médecins à pratiquer des dépassements d’honoraires. L’opposition des médecins à la généralisation du tiers payant proposé par le ministère de la santé relève du même a priori culturel « Si le malade ne paie pas il n’est pas responsabilisé ». D’autres modes de rémunération : salariat, forfait, capitation semblent à la fois plus satisfaisants pour les malades et la collectivité représentée en France par l’assurance maladie et sont officialisés partout en Europe. L’avenir verra vraisemblablement en France pour les médecins libéraux une mixité des modèles de rémunération, tandis que le salariat restera la règle pour les médecins hospitaliers

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dimanche 7 décembre 2014

Les remboursements aux assurés de leurs dépenses de soins par l'assurance maladie obligatoire

L’assurance maladie rembourse les assurés en totalité ou partiellement de leurs achats de soins ambulatoires ou hospitaliers. Elle paie les professionnels et les institutions de soins qui ont fourni aux malades des prestations en tiers payant.

L’analyse des remboursements des soins médicaux aux assurés révèle deux sortes d’écarts : des insuffisances et des excès: 1°Des insuffisances. Les procédures qui réglementent les remboursements doivent être doivent être modifiés pour deux raisons : La prise en charge insuffisante mais dont le niveau, contrairement à une opinion souvent avancée, est depuis 2006 inchangé ( 75.86 % en 2006 et 76.03% en 2013 des dépenses de soins et de bien médicaux) par l’assurance maladie obligatoire des dépenses de soins est à l’origine d’un coût résiduel pour la population de 49 799 millions en 2012 qui se décompose en 33 336 millions de primes aux assurances complémentaires[1] auxquels s’ajoutent : 16.463 millions que les malades sortent de leur poche au moment de payer l’addition totale des frais liés aux soins et aux bien médicaux. Le reste à charge, parfois très élevé pour les malades dont les conditions de vie sont précaires, les conduit à renoncer aux soins. Ce comportement peut mener à une aggravation de leur état de santé.

2°Des excès. De nombreux remboursements sont injustifiés, soit parce que les produits ou les prestations prises en charge par l’assurance maladie sont inefficaces ou dangereux, soit parce que leur prescription n’est pas pertinente.

Notes

[1] Drees « La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé » Rapport 2013 page 24 et 25

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vendredi 28 novembre 2014

Les sources du gâchis lié aux soins médicaux

Depuis plus de 40 ans, des médecins puis des chercheurs en santé publique, ont constaté, d’abord empiriquement, puis par des études épidémiologiques que la croissance des activités médicales n’améliorait pas toujours et parfois aggravait la santé des malades. Faisant suite à ces travaux, le montant du gâchis fut défini comme la part des dépenses de santé qui est évitable sans réduire la qualité des soins.[1]



Quatre sources du gâchis ont été identifiées.

Trois sont actuellement, mais avec de nombreuses imprécisions, quantifiables : la gestion des organismes d’assurance maladie; les prix excessifs ; les fraudes et les erreurs des professionnels, des assurés, des administrations, des industriels. • Les deux premières ne concernent pas les professionnels des soins qui ne gèrent pas les organismes d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire et ne déterminent pas le prix des produits de soins. • La troisième est celle des fraudes et des erreurs. Les professionnels y ont leur part difficile à quantifier à coté de celle des malades et des administrations. Elles peuvent être dépistées puis objectivées lors des contrôles réalisés par les services administratifs et médicaux des caisses primaires et des trois caisses nationales d’assurance maladie. Malheureusement, elles ne semblent pas être une priorité pour les conseils d’administration de ces organismes

La dernière source de gâchis est : L’utilisation inappropriée des ressources et des moyens dont disposent les professionnels des soins pour répondre aux besoins de soins et de santé des malades et de la population. Son existence n’est plus aujourd’hui contestée. La plupart des travaux de recherche épidémiologique ou d’économie de la santé réalisés à l’étranger chiffrent sa valeur autour de 30 %. En France récemment, les professionnels ont estimé que 28 à 32% de leurs prescriptions étaient probablement inutiles[2] Mais les études qui permettraient de quantifier avec précision ce gaspillage et de spécifier les activités qui en sont à l’origine ne sont pas disponibles. On dispose seulement d’indicateurs qui chiffrent les taux de recours aux soins dont les variations qui persistent après la prise en compte des facteurs démographiques, sanitaires et sociaux permettent de penser qu’elles sont liées à des activités de soins inappropriées.(Cette dernière source du gâchis fait l’objet dans ce blog de deux articles intitulés Pertinence 1 et 2)

Notes

[1] Le « New England Health Care Institute » en 2008 dans un document intitulé “Waste and inefficiency in the US Health Care “ a défini ainsi le gâchis “Health care spending that can be eliminated without reducing the quality of care”

[2] En France, contrairement aux USA nous ne disposons pas d’enquêtes analysant la totalité des soins distribués dans une population dont l’état de santé est connu, pour évaluer leur pertinence. Cependant de nombreuses études ont été réalisées qui objectivent les variations, au minimum de 1 à 3, des pratiques médicale dans les territoires de santé qui ne sont pas explicables par des analyses démographiques, sanitaires et socio économiques. La fédération Hospitalière de France a commandé à la TNS Sofres un sondage publié en juillet 2012 réalisé auprès de 803 praticiens hospitaliers et libéraux (spécialistes et généralistes) qui en moyenne déclarent que 28 % des examens qu’ils prescrivent ne sont pas vraiment utiles. Ce pourcentage atteint 32% chez les généralistes. Ces chiffres sont proches de ceux publiés par la CNAM en 1992 et de ceux communiqués régulièrement par le Dartmouth Institute aux USA.

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mardi 18 novembre 2014

Le panier des soins remboursables: Quels produits de soins , l'assurance maladie obligatoire doit elle rembourser?

« Le panier de bien et services est l’ensemble des produits et des actes qui sont remboursés en totalité ou en partie par un organisme d’assurance maladie à ses affiliés » [1] Ce concept s’est développé depuis plus de 30 ans, lorsque les évaluations des thérapeutiques et le développement de la médecine fondée sur des preuves ont conduit à évaluer l’efficacité des moyens diagnostiques et des médicaments puis à la rédaction de recommandations médicales et à une pratique médicale standardisée qui ne prend pas toujours suffisamment en compte les particularités de chaque malade. Il semble évident que les organismes d’assurance maladie ne devraient prendre en charge financièrement que les prestations dont l’efficacité a été démontrée et qui respectant les indications scientifiques sont légitimes. En outre lorsque des traitements ont une efficacité comparable seul le plus efficient donc le moins cher devrait être remboursé par l’assurance maladie de base. Malheureusement il n’en n’est rien et les assureurs continuent de prendre en charge des médicaments inefficaces ou inefficients, des interventions chirurgicales inutiles, des hospitalisations évitables. Le panier de biens et services n’est pas le moyen de régulation qu’il devrait être car l’Etat ne contrôle pas suffisamment le contenu de prestations remboursables qui devrait évoluer sans cesse pour deux raisons : la commercialisation de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques ; une connaissance approfondie de l’ efficacité et des risques de ces outils. Faute d’une adaptation de ce panier aux besoins des malades l’Etat ne respecte pas une double obligation: morale,offrir à la population des produits dont le rapport avantages /risques est satisfaisant; financière, utiliser avec efficience les ressources budgétaires.

Notes

[1] Piveteau D « Le panier de soins une notion en trompe l’œil » Revue Financière 2004 ;76 :175-186On doit à Denis Piveteau polytechnicien ancien élève de l’ENA qui fut directeur de la CNAM (1898-2000) puis du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie puis Secrétaire général des affaires sociales, ce remarquable article qui traite à la perfection du panier de soins en le replaçant dans le cadre de la régulation du fonctionnement de l’assurance maladie

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samedi 15 novembre 2014

Mortalité et morbidité des soins médicaux

Toutes les pratiques médicales sont porteuses d’un risque d’atteinte à la santé. Les pratiques médicales inutiles pour répondre aux besoins des malades au même titre que celles qui sont justifiées induisent deux sortes de risques. Elles imposent aux patients des contraintes parfois injustifiées qui portent atteinte à leur qualité de vie. Elles comportent des risques pour leur santé physique : des effets indésirables plus ou moins graves pouvant conduire à un décès

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vendredi 14 novembre 2014

« Failure to rescue » Les décès qui sont la conséquence d’une non assistance à personne en danger

Un décès à l’hôpital peut être liée : à l’évolution naturelle d’une maladie par exemple : un cancer dans une unité de soins palliatifs ; à une complication, par exemple : une infection post opératoire ; à un EIG évitable, par : une thrombose veineuse profonde compliquée d’une embolie pulmonaire en l’absence d’un traitement préventif anticoagulant. Tous les décès observés à l’hôpital devraient être analysés pour essayer de déterminer les causes de la mort, savoir si elle aurait pu être évitée, évaluer la qualité des soins et proposer des modifications permettant de les améliorer

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dimanche 9 novembre 2014

La pertinence des soins: Comment l'évaluer (2/2)

Est-il possible d’étudier et de chiffrer avec précision le montant des soins qui constituent un vrai gâchis car ils ne sont pas pertinents et appropriés aux besoins de soins des malades ? La pertinence des pratiques médicales, depuis des siècles mise en doute dans les romans et les pièces de théâtre, ne fut réellement contestée par les scientifiques qu’à partir des années 70 pour une raison banale : les moyens diagnostiques et thérapeutiques dont disposaient les praticiens jusqu’en 1945 pour établir un diagnostic et traiter les maladies étaient peu nombreux .Leur efficacité était mal connue. Pour édifier un diagnostic, ils disposaient : des données cliniques recueillies auprès du malade ; de quelques dosages biologiques ; et de radiographies conventionnelles utiles en traumatologie et en pathologie pulmonaire notamment pour rechercher une tuberculose pulmonaire. Les moyens thérapeutiques, étaient réduits à quelques interventions chirurgicales et a une poignée de médicaments dont l’usage était fondé sur l’expérience davantage que sur des connaissances expérimentales. Aucune recommandation n’était disponible. La pertinence des pratiques ne pouvait être évaluée et n’était d’ailleurs jamais contestée. A l’hôpital, les patrons, avec brio, portaient des diagnostics qui ne pouvaient être récusés et prescrivaient des traitements dont l’efficacité restait, au mieux, douteuse. En ville, les médecins prenaient soin des malades à défaut de pouvoir les traiter efficacement lorsqu’ils souffraient d’une maladie grave.

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samedi 1 novembre 2014

La pertinence des soins. Un problème majeur qui n’est plus totalement tabou en France (1/2)

L’utilisation inappropriée des ressources diagnostiques et thérapeutiques par les professionnels des soins est connue depuis plus de 60 ans, étudiée dans les pays anglo-saxons depuis 40 ans. Initialement les chercheurs analysèrent les pratiques des professionnels américains. Par la suite, dans la plupart des pays occidentaux, des épidémiologistes, des économistes, des sociologues et quelques cliniciens examinèrent les pratiques médicales pour essayer d’identifier les sources du gâchis et d’en réduire la valeur. Initialement l’objectif était économique, motivé par la croissance des dépenses de santé. Il devint médical lorsque les chercheurs du « Dartmouth Institute for health policy and clinical pratice » démontrèrent que le gâchis financier générait des résultats dont la qualité médicale était amoindrie

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vendredi 31 octobre 2014

L'offre et la demande de soins : un développement sans limite rationnelle ou scientifique

Pour les industriels qui fabriquent les médicaments, les dispositifs médicaux les appareils d’exploration fonctionnelle ou d’imagerie la médecine est un marché dont le développement passe par un renouvellement accéléré des dizaines de milliers de produits qu’ils commercialisent chaque année et par une extension des indications de leur prescription, au-delà des recommandations et des limites déterminées par la recherche clinique. Pour les médecins existe aussi un marché, celui des soins, où ils sont en situation dominante en raison de l’asymétrie d’information entre eux et les malades qui leur permet de réaliser des. actes techniques, d’un prix souvent élevé, dont les risques ne sont pas toujours négligeables sans que les acheteurs, à l’exception de quelques uns, en connaissent les prix, les avantages et les inconvénients. Pour les malades ce marché de la santé est attirant. Certes son organisation laisse à désirer il faut souvent attendre des semaines pour avoir un rendez vous et pour une plaie banale patienter plusieurs heures aux urgences de l’hôpital. Mais cependant leur demande de soins est croissante car les médias, l’Etat, internet, les assureurs n’oublient pas de leur rappeler que la médecine fait chaque jour des progrès, que leur santé est fragile et que toute atteinte à la santé justifie rapidement un avis médical, aggravant ainsi la tendance naturelle de certains à l’hypochondrie. On peut d’ailleurs penser que la médecine connectée, grâce aux appareils numériques portables , qui permettront l’ accès à de nombreuses données biologiques et physiologiques, suscitera dans la population des peurs irraisonnées qui conduiront à un surplus inutile de consultations médicales inévitablement suivies de plusieurs examens biologiques et parfois d’imagerie médicale dont la demande par les patients n’est pas indépendante de l’offre[1]

Au total tous les acteurs, producteurs, vendeurs, consommateurs, participent à un emballement de l’offre et de la demande qui rend compte du gaspillage constaté sur un marché dont le fonctionnement est anarchique car il n’est ni contrôlé ni régulé par la raison et par les connaissances scientifiques

Notes

[1] Selon l’expression de Z Or et D Verboux « La pertinence des pratiques d’hospitalisation une analyse des écarts départementaux des prostatectomies IRDES Document de travail » N° 59 AVRIL 2014

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samedi 25 octobre 2014

Les risques d’une croissance injustifiée du volume des soins

Le gâchis constaté dans la délivrance des soins est, en France, moins liés à des prix excessifs qu’à une inadéquation des pratiques de soins qui est la conséquence : soit d’une utilisation inappropriée des moyens diagnostiques ou thérapeutiques; soit d’une insuffisance ou d’un excès des prescriptions. Une utilisation inappropriée est le choix d’une stratégie ou d‘une prescription qui n’est pas adaptée à la situation clinique ou qui génère un coût supplémentaire. Par exemple la prescription : • d’un médicament de marque alors qu’un générique est disponible ; • d’une hospitalisation complète au lieu d’une hospitalisation partielle ; • d’une hospitalisation alors qu’un maintien à domicile aurait été préférable ; • d’une consultation dans un hôpital éloigné alors que des spécialistes compétents sont à proximité et plus rapidement disponibles.

 Une insuffisance des prescriptions entraîne un retard à la mise en œuvre d’une thérapeutique efficace, fréquemment responsable d’une aggravation de l’état clinique du malade et d’une augmentation des coûts médicaux.  Un excès de prescription conduit à une croissance du volume des soins qui ne répond pas aux besoins des malades est donc inutile, mais de surcroît dangereux, dans la mesure où une prescription inutile conserve ses risques.

Quelle est la part de ces catégories d’inadéquation dans les pratiques médicales ? Pour répondre à cette question peu d’études et d’informations sont disponibles concernant les stratégies inappropriées, les insuffisances des prescriptions mais il est possible d’évaluer le volume des prescriptions excessives en mesurant la part de celles qui ne correspondent pas à des besoins démographiques ou sanitaires. Cet article sera divisé en deux parties. La première sera la recherche d’une réponse à une question : Quelle est la part de la croissance du volume des prescriptions qui est à la fois inutile et potentiellement dangereuse ? La seconde montrera qu’une croissance injustifiée scientifiquement du volume des soins diminue leur qualité médicale.

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