L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mardi 18 novembre 2014

Le panier des soins remboursables: Quels produits de soins , l'assurance maladie obligatoire doit elle rembourser?

« Le panier de bien et services est l’ensemble des produits et des actes qui sont remboursés en totalité ou en partie par un organisme d’assurance maladie à ses affiliés » [1] Ce concept s’est développé depuis plus de 30 ans, lorsque les évaluations des thérapeutiques et le développement de la médecine fondée sur des preuves ont conduit à évaluer l’efficacité des moyens diagnostiques et des médicaments puis à la rédaction de recommandations médicales et à une pratique médicale standardisée qui ne prend pas toujours suffisamment en compte les particularités de chaque malade. Il semble évident que les organismes d’assurance maladie ne devraient prendre en charge financièrement que les prestations dont l’efficacité a été démontrée et qui respectant les indications scientifiques sont légitimes. En outre lorsque des traitements ont une efficacité comparable seul le plus efficient donc le moins cher devrait être remboursé par l’assurance maladie de base. Malheureusement il n’en n’est rien et les assureurs continuent de prendre en charge des médicaments inefficaces ou inefficients, des interventions chirurgicales inutiles, des hospitalisations évitables. Le panier de biens et services n’est pas le moyen de régulation qu’il devrait être car l’Etat ne contrôle pas suffisamment le contenu de prestations remboursables qui devrait évoluer sans cesse pour deux raisons : la commercialisation de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques ; une connaissance approfondie de l’ efficacité et des risques de ces outils. Faute d’une adaptation de ce panier aux besoins des malades l’Etat ne respecte pas une double obligation: morale,offrir à la population des produits dont le rapport avantages /risques est satisfaisant; financière, utiliser avec efficience les ressources budgétaires.

Notes

[1] Piveteau D « Le panier de soins une notion en trompe l’œil » Revue Financière 2004 ;76 :175-186On doit à Denis Piveteau polytechnicien ancien élève de l’ENA qui fut directeur de la CNAM (1898-2000) puis du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie puis Secrétaire général des affaires sociales, ce remarquable article qui traite à la perfection du panier de soins en le replaçant dans le cadre de la régulation du fonctionnement de l’assurance maladie

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samedi 15 novembre 2014

Mortalité et morbidité des soins médicaux

Toutes les pratiques médicales sont porteuses d’un risque d’atteinte à la santé. Les pratiques médicales inutiles pour répondre aux besoins des malades au même titre que celles qui sont justifiées induisent deux sortes de risques. Elles imposent aux patients des contraintes parfois injustifiées qui portent atteinte à leur qualité de vie. Elles comportent des risques pour leur santé physique : des effets indésirables plus ou moins graves pouvant conduire à un décès

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vendredi 14 novembre 2014

« Failure to rescue » Les décès qui sont la conséquence d’une non assistance à personne en danger

Un décès à l’hôpital peut être liée : à l’évolution naturelle d’une maladie par exemple : un cancer dans une unité de soins palliatifs ; à une complication, par exemple : une infection post opératoire ; à un EIG évitable, par : une thrombose veineuse profonde compliquée d’une embolie pulmonaire en l’absence d’un traitement préventif anticoagulant. Tous les décès observés à l’hôpital devraient être analysés pour essayer de déterminer les causes de la mort, savoir si elle aurait pu être évitée, évaluer la qualité des soins et proposer des modifications permettant de les améliorer

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dimanche 9 novembre 2014

La pertinence des soins: Comment l'évaluer (2/2)

Est-il possible d’étudier et de chiffrer avec précision le montant des soins qui constituent un vrai gâchis car ils ne sont pas pertinents et appropriés aux besoins de soins des malades ? La pertinence des pratiques médicales, depuis des siècles mise en doute dans les romans et les pièces de théâtre, ne fut réellement contestée par les scientifiques qu’à partir des années 70 pour une raison banale : les moyens diagnostiques et thérapeutiques dont disposaient les praticiens jusqu’en 1945 pour établir un diagnostic et traiter les maladies étaient peu nombreux .Leur efficacité était mal connue. Pour édifier un diagnostic, ils disposaient : des données cliniques recueillies auprès du malade ; de quelques dosages biologiques ; et de radiographies conventionnelles utiles en traumatologie et en pathologie pulmonaire notamment pour rechercher une tuberculose pulmonaire. Les moyens thérapeutiques, étaient réduits à quelques interventions chirurgicales et a une poignée de médicaments dont l’usage était fondé sur l’expérience davantage que sur des connaissances expérimentales. Aucune recommandation n’était disponible. La pertinence des pratiques ne pouvait être évaluée et n’était d’ailleurs jamais contestée. A l’hôpital, les patrons, avec brio, portaient des diagnostics qui ne pouvaient être récusés et prescrivaient des traitements dont l’efficacité restait, au mieux, douteuse. En ville, les médecins prenaient soin des malades à défaut de pouvoir les traiter efficacement lorsqu’ils souffraient d’une maladie grave.

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samedi 1 novembre 2014

La pertinence des soins. Un problème majeur qui n’est plus totalement tabou en France (1/2)

L’utilisation inappropriée des ressources diagnostiques et thérapeutiques par les professionnels des soins est connue depuis plus de 60 ans, étudiée dans les pays anglo-saxons depuis 40 ans. Initialement les chercheurs analysèrent les pratiques des professionnels américains. Par la suite, dans la plupart des pays occidentaux, des épidémiologistes, des économistes, des sociologues et quelques cliniciens examinèrent les pratiques médicales pour essayer d’identifier les sources du gâchis et d’en réduire la valeur. Initialement l’objectif était économique, motivé par la croissance des dépenses de santé. Il devint médical lorsque les chercheurs du « Dartmouth Institute for health policy and clinical pratice » démontrèrent que le gâchis financier générait des résultats dont la qualité médicale était amoindrie

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vendredi 31 octobre 2014

L'offre et la demande de soins : un développement sans limite rationnelle ou scientifique

Pour les industriels qui fabriquent les médicaments, les dispositifs médicaux les appareils d’exploration fonctionnelle ou d’imagerie la médecine est un marché dont le développement passe par un renouvellement accéléré des dizaines de milliers de produits qu’ils commercialisent chaque année et par une extension des indications de leur prescription, au-delà des recommandations et des limites déterminées par la recherche clinique. Pour les médecins existe aussi un marché, celui des soins, où ils sont en situation dominante en raison de l’asymétrie d’information entre eux et les malades qui leur permet de réaliser des. actes techniques, d’un prix souvent élevé, dont les risques ne sont pas toujours négligeables sans que les acheteurs, à l’exception de quelques uns, en connaissent les prix, les avantages et les inconvénients. Pour les malades ce marché de la santé est attirant. Certes son organisation laisse à désirer il faut souvent attendre des semaines pour avoir un rendez vous et pour une plaie banale patienter plusieurs heures aux urgences de l’hôpital. Mais cependant leur demande de soins est croissante car les médias, l’Etat, internet, les assureurs n’oublient pas de leur rappeler que la médecine fait chaque jour des progrès, que leur santé est fragile et que toute atteinte à la santé justifie rapidement un avis médical, aggravant ainsi la tendance naturelle de certains à l’hypochondrie. On peut d’ailleurs penser que la médecine connectée, grâce aux appareils numériques portables , qui permettront l’ accès à de nombreuses données biologiques et physiologiques, suscitera dans la population des peurs irraisonnées qui conduiront à un surplus inutile de consultations médicales inévitablement suivies de plusieurs examens biologiques et parfois d’imagerie médicale dont la demande par les patients n’est pas indépendante de l’offre[1]

Au total tous les acteurs, producteurs, vendeurs, consommateurs, participent à un emballement de l’offre et de la demande qui rend compte du gaspillage constaté sur un marché dont le fonctionnement est anarchique car il n’est ni contrôlé ni régulé par la raison et par les connaissances scientifiques

Notes

[1] Selon l’expression de Z Or et D Verboux « La pertinence des pratiques d’hospitalisation une analyse des écarts départementaux des prostatectomies IRDES Document de travail » N° 59 AVRIL 2014

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samedi 25 octobre 2014

Les risques d’une croissance injustifiée du volume des soins

Le gâchis constaté dans la délivrance des soins est, en France, moins liés à des prix excessifs qu’à une inadéquation des pratiques de soins qui est la conséquence : soit d’une utilisation inappropriée des moyens diagnostiques ou thérapeutiques; soit d’une insuffisance ou d’un excès des prescriptions. Une utilisation inappropriée est le choix d’une stratégie ou d‘une prescription qui n’est pas adaptée à la situation clinique ou qui génère un coût supplémentaire. Par exemple la prescription : • d’un médicament de marque alors qu’un générique est disponible ; • d’une hospitalisation complète au lieu d’une hospitalisation partielle ; • d’une hospitalisation alors qu’un maintien à domicile aurait été préférable ; • d’une consultation dans un hôpital éloigné alors que des spécialistes compétents sont à proximité et plus rapidement disponibles.

 Une insuffisance des prescriptions entraîne un retard à la mise en œuvre d’une thérapeutique efficace, fréquemment responsable d’une aggravation de l’état clinique du malade et d’une augmentation des coûts médicaux.  Un excès de prescription conduit à une croissance du volume des soins qui ne répond pas aux besoins des malades est donc inutile, mais de surcroît dangereux, dans la mesure où une prescription inutile conserve ses risques.

Quelle est la part de ces catégories d’inadéquation dans les pratiques médicales ? Pour répondre à cette question peu d’études et d’informations sont disponibles concernant les stratégies inappropriées, les insuffisances des prescriptions mais il est possible d’évaluer le volume des prescriptions excessives en mesurant la part de celles qui ne correspondent pas à des besoins démographiques ou sanitaires. Cet article sera divisé en deux parties. La première sera la recherche d’une réponse à une question : Quelle est la part de la croissance du volume des prescriptions qui est à la fois inutile et potentiellement dangereuse ? La seconde montrera qu’une croissance injustifiée scientifiquement du volume des soins diminue leur qualité médicale.

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mardi 21 octobre 2014

Les remboursements aux assurés de leurs dépenses de soins et les paiements aux professionnels et aux institutions de soins de leurs prestations par les organismes d’assurance maladie

L’assurance maladie rembourse les assurés en totalité ou partiellement de leurs achats de soins ambulatoires ou hospitaliers. Elle paie les professionnels et les institutions de soins qui ont fourni aux malades des prestations en tiers payant.

L’analyse des remboursements des soins médicaux révèle deux sortes d’écarts : des insuffisances et des excès qui doivent rapidement être corrigés:

1°Des insuffisances. Les procédures qui réglementent les remboursements doivent être doivent être modifiées pour deux raisons : la prise en charge insuffisante et décroissante par l’assurance maladie obligatoire des dépenses de soins est à l’origine d’un reste à charge, parfois très élevè pour les malades et la population ; le coût des soins conduit les malades mal assurés et dont les conditions de vie sont précaires à renoncer aux soins. Ce comportement peut conduire à une aggravation de leur état de santé.

2°Des excès. De nombreux remboursements sont injustifiés, soit parce que les produits ou les prestations prises en charge par l’assurance maladie sont inefficaces ou dangereux, soit parce que leur prescription n’est pas pertinente

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jeudi 16 octobre 2014

Quel modèle pour l’assurance maladie en France ?

Les obstacles politiques à la déconstruction d’un régime d’assurance maladie, mal conçu dés son origine, vieux de 60 ans, responsable d’un énorme gâchis financier mais aussi de difficultés d’accès aux soins et qui aggrave les inégalités de santé sont considérables et probablement insurmontables en France. Le temps n’est probablement pas encore venu pour le gouvernement Français de choisir parmi les modèles d’assurance maladie observés dans le monde celui dont il est raisonnable de penser que ses résultats économiques et sanitaires seraient les meilleurs. Trois raisons seront évoqués par le pouvoir politique : l’opposition des professionnels des soins qui s’accommodent très bien de ce système dualiste et celle des organismes complémentaires dont les services seraient mis au service exclusif de la population et non comme aujourd’hui partagés entre les intérêts privés et publics ; l’opposition d’une grande partie de la population persuadée de l’excellence de notre système d’assurance maladie et des soins délivrés par les professionnels ; l’opposition d‘une partie de l’actuelle majorité parlementaire. Le risque majeur serait de conserver jusqu'à sa faillite un modèle d’assurance maladie générateur d’un gâchis financier de plusieurs dizaines de milliards, d’un accès aux soins parfois difficile et d’un obstacle à la solidarité vis-à-vis des personnes âgées contrainte par les assureurs complémentaires à payer des primes élevées.

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La France ne dispose pas d’un système de soins,

La France ne dispose pas d’un système de soins mais d’un appareil de production distribuant dans le désordre des soins, dont une partie, 30% selon les médecins, est composée d’actes sans utilité, mais non sans risque. Les activités de soins, faute d’une évaluation de leur pertinence et d’un mécanisme de régulation, sont incontrôlées et abandonnées au bon vouloir des industriels et des professionnels des soins, parfois davantage préoccupés de la promotion de leurs intérêts que de la santé de la population.

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